[실손보험 손실 50조]비급여 지급기준 손질…보험금 누수방지 절실

도수치료·백내장 등 과잉진료 잡아낸다
"비급여 심사 강화·진료비 공론화해야"

[아시아경제 오현길 기자] 금융당국이 실손보험의 비급여 과잉 진료 항목의 보험금 지급기준을 대대적으로 손본다. 실손보험 적자의 주범으로 꼽히는 백내장 수술·도수치료가 주요 대상이다. 비급여 진료수가가 논란이 된 만큼 보험금 지급 제도를 전면 개편하는 한편 의료쇼핑을 부추기는 의료기관에 대한 조사 및 수사 등을 강화하는 내용이 포함될 것으로 전망된다.

20일 보험업계에 따르면 금융당국은 다음주 개최가 예상되는 공사보험협의체에서 보건당국과 건강보험 보장성 강화에 따른 실손보험의 반사이익 등을 따져 실손보험 인상률과 관련한 최종 의견을 전달할 예정이다.

앞서 당국은 지난 7월부터 실손보험 비급여 보험금 누수 방지 태스크포스(TF)를 구성, 비급여 진료에 대한 보험금 지급 심사 강화 방안 등을 논의 중인 상태다. 생명·손해보험협회와 보험개발원, 보험연구원 등이 참여하는 ‘지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체’도 만들었다. 협의체는 조만간 실손보험 개선방안과 비급여관리 방안 등에 대한 검토에 착수한다.

당국과 여러 협의체가 가동될 수 밖에 없는 것은 실손보험의 적자가 그만큼 심각하다는 판단에서다. 수 년 간 실손보험 적자의 주범으로 지목됐던 비급여 항목의 과잉 진료를 뿌리뽑아야 한다는 여론이 거세진 것도 한 몫했다. 백내장 수술이나 도수치료가 대표적이다.

고승범 금융위원장 등 국무위원들이 9일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 국무회의에 참석하고 있다. 이날 국무회의는 문재인 대통령 주재 영상회의로 진행됐다./김현민 기자 kimhyun81@

보험업계는 세극등 현미경 검사를 통한 정확한 진단 제출이 필요하다는 의견이다. 세극등현미경은 외안부와 전안부 검사에 이용되는 안과의 기본 장비로 백내장 유무를 판단할 수 있다. 현재 기록지 저장 의무 대상이 아니라 과잉진료의 원인으로 꼽힌다.

세극등 현미경 검사 관련 제도를 손볼 경우 백내장 관련 의료쇼핑 거품이 상당수 걷어질 것으로 전망된다. 당국은 작년 9월 비급여인 백내장 검사비를 급여화했다. 하지만 여전히 일부 의료기관은 다초점렌즈 가격을 대폭 올리는 편법으로, 의료 보장성 강화 정책을 이용해 사익을 챙겼다.

진료 허위 기록 등 보험사기에 관해 조사와 수사를 대폭 강화하는 방안도 포함될 가능성도 제기된다. 업계는 기관별로 편차가 큰 진료비용을 공론화도 요구하고 있다. 다초점렌즈 평균 금액은 상급 종합병원보다 의원급에서 높고, 같은 의원 사이에서도 가격차가 2배 이상 큰 것으로 나타났다.

전문가들은 중립적인 전문심사기관을 만들어 실손보험 보상기준을 마련해야 한다고 제안한다. 독일은 민영의료보험에 적용되는 비급여 표준가격 제도를 도입, 의료기관이 표준가격 이상을 적용할 사유가 발생할 경우에 보험사와 사전 합의를 거치도록 하고 있다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr