고법 "과잉처방에 따른 요양급여 병원 책임"

병원의 과잉 처방 때문에 국민건강보험공단(건보공단)이 약국에 필요 이상으로 지급한 요양급여비용은 처방을 내린 병원이 책임져야 한다는 고등법원 판단이 나왔다.

서울고법 민사합의22부(조인호 부장판사)는 서울대학교병원이 건보공단을 상대로 "부당하게 삭감된 진료비를 돌려달라"며 낸 소송 항소심에서 원심과 달리 사실상 원고 패소 판결했다고 27일 밝혔다.

재판부는 "국민건강보험의 취지는 요양급여의 범위나 방법에 대한 판단에 있어 의료기관의 재량권을 제한하는 것이고, 요양급여기준은 불필요한 요양급여를 방지하고 비용의 합리성을 확보해 한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 것"이라면서 "결국 요양급여기준은 강행규정으로서의 성질을 가지는 것"이라고 설명했다.

이어 "원고는 2001년 6월부터 2007년 5월까지 환자들에게 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발급, 피고로 하여금 약국 등지에 약제비용 명목으로 41억여원을 지급하게 함으로써 이 금액 상당의 손해를 입혔다"면서 "원고는 불법행위에 기한 손해배상으로 위 41억여원을 지급할 의무가 있다"고 판시했다.

재판부는 다만 환자에 대한 최선의 진료를 위한 정당행위에 해당한다는 구체적 사정 및 입증이 있는 처방 5건에 대한 요양급여 18만여원은 지급액에서 제외했다.

서울대병원은 의약분업 실시 이후인 2001년 6월부터 2007년 5월까지 건강보험 가입자 및 피부양자들에게 발급한 원외처방전에 대해 심사평가원에 심사를 청구했고, 심평원은 "서울대병원 소속 의사들이 요양급여기준에 위반하여 처방을 했다"는 내용의 심사결과를 건보공단에 통보했다.

서울대병원은 이후 건보공단으로부터 문제의 약제비(41억여원)가 차감된 요양급여비용만을 지급받게 되자 소송을 냈고, 1심 재판부는 "담당 의사가 건보공단에 손해를 입히려 고의로 기준을 위반했다고 볼 수 없다"는 등의 이유로 원고 일부승소 판결했다.

국민건강보험법에 따르면, 약국은 병원의 처방에 따라 환자에게 약을 판매하고 건강보험 가입자에 한해 건보가 약값 중 일부를 요양급여비용 명목으로 환자 대신 약국에 지급한다.

이 때 병원은 '요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 의거해 처방을 해야 하는데, 여기에는 개별 병명과 증상 등에 따른 적정 처방 기준이 정해져있다.

김효진 기자 hjn2529@asiae.co.kr