[보험 인싸되기]수술이 아니라던 변연절제술…"수술 맞다"

'변연절제 포함한 창상봉합술' 논란
금감원 분조위 "수술보험금 지급하라"

[이미지출처=연합뉴스]

[아시아경제 오현길 기자] 상처를 입은 부위에 오염이 심하거나 죽은 조직을 제거한 후 꿰매는 치료는 수술에 해당해 수술보험금을 지급해야 한다는 첫 결정이 나왔다.

그동안 보험에서 보장을 받지 못했던 변연절제술을 포함한 창상봉합술에 대한 새로운 판단이다. 과거 보험사들은 오염조직 등을 잘라내고 상처를 꿰매는 변연절제술이 수술에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절해왔다.

금감원 분쟁조정위원회는 최근 한화손해보험에 변연절제술이 포함된 창상봉합술이 보험약관상 수술의 정의에 해당한다며 상해수술비를 지급하라고 권고했다.

계약자 A씨는 지난 2019년 4월 말경 톱질을 하다 손목에 2.5~5cm의 열린 상처를 입고 B병원 응급실서 변연절제술을 포함한 창상봉합술 치료를 받았다.

A씨는 가입된 보험 내 수술비 특약을 통해 100만원의 보험금을 청구했지만, 보험사는 수술의 정의에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했다.

해당 상품 약관에서는 수술을 '직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용해 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정의하고 있다. 다만 '신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법과 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외한다'고 설명한다.

이에 따라 창상봉합술이 시술 또는 의료적 처치에 해당한다고 보고 보험금 지급을 거절했다.

하지만 분조위 결정은 달랐다. 창상봉합술이 의료적 전문성을 요구하는 수술과정으로 약관상 수술의 정의인 절단, 절제 등의 조작에 해당된다고 봤다. 또 흡인, 천자 등 뚫거나 찌르는 방식이나 신경 차단과 유사한 행위가 아니기에 수술의 의미에 제외되지 않는다고 결정했다.

분조위는 또 치료 병원이 A씨에게 발급한 진료비 세부산정내역에도 '수술료' 항목에 변연절세술(건강보험심사평가원 상병코드 SC022)을 기재한 사실도 제시했다.

아울러 분조위가 인용한 법원 판례에서도 보험 약관상 수술의 정의는 폭 넓게 해석했다.

법원은 갑상선 결절의 치료를 위해 받은 고주파 열치료술(서울중앙지법 2014년 판결)이나, 선천성 질환인 이소성몽고반점에 대한 레이저 치료(서울고등법원 2019년 판결)에 대해 약관상 수술의 정의에 부합한다고 판결한 바 있다. 수술이 직접적인 절단, 절제뿐만 아니라 고주파나 레이저를 통해 목표물만 제거하는 행위도 포함한다고 본 것이다.

이번 분조위 판결에 따라 향후 보험사의 수술 보험금 지급에도 큰 영향을 미칠 것으로 전망된다. 대부분 보험사들은 비슷한 약관을 통해 수술의 정의를 사용해왔다. 일부 보험사는 모호한 수술비 약관으로 치료 정도에 따라 개별 건으로 판단해 보험금 지급을 거절해왔다.

금융당국 관계자는 "변연절제술은 오염조직 등을 잘라내는 행위를 포함하고 있다. 때문에 창상봉합술에 변연절제술이 포함됐다면 수술로 본 것"이라며 "단 변연절제술을 포함하지 않은 창상봉합술이나 근봉합술은 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다"고 말했다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr