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[보험-의료, 공생이냐 공멸이냐]매년 의료인 1000여명 '보험사기'

최종수정 2021.05.10 11:35 기사입력 2021.05.10 11:35

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전문지식으로 환자 현혹…히포크라테스 선서의 실종
손해율 급증·보험료 인상…소비자 피해 전가

(편집자주)‘메디컬 모럴헤저드’가 보험산업을 병들게 하고 있다. 금융당국의 근절 의지에도 불구, 허위·과잉진료로 보험금을 과다 청구하거나 아예 의료인이 보험사기에 연루돼 환자를 현혹하는 부조리한 행태가 만연하고 있는 상황이다. 4차 산업혁명 시대에도 실손 의료보험금 청구 간소화나 헬스케어 영역은 여전히 벽에 갇혀 있다. 보험업계와 의료업계가 상생하지 못하면서 보험료는 매년 오르고, 복잡한 보험금 청구 형식에 포기 사례가 속출하는 등 소비자 피해만 확산되고 있다. ‘메디컬 모럴헤저드’를 방치하게 되면 보험업계와 의료계는 모두 자멸하게 될 수 밖에 없다는 게 전문가들의 지적이다. 아시아경제는 3차례에 걸쳐서 공생과 공멸의 갈림길에 선 보험과 의료계를 조명해본다.


[보험-의료, 공생이냐 공멸이냐]매년 의료인 1000여명 '보험사기'
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[아시아경제 오현길 기자] 보험사기로 적발되는 의료인이 2012년 이후 연 평균 1000명을 넘는 것으로 나타났다. 전문지식을 바탕으로 환자를 이용해 보험금을 타내는 ‘메디컬 모럴헤저드(도덕적 해이)’가 근절되지 않고 있는 것이다.

허위로 진단을 내리거나 입원했다고 속이는 행위는 단순 사기나 금융범죄 이상의 문제다. 보험사기로 심사 과정이 엄격해지면 정당하게 진료를 받을 수 있는 환자의 권리도 흔들리게 된다.


10일 금융감독원에 따르면 2012년부터 지난해 말까지 보험사기로 적발된 의료계 종사자는 9643명으로, 연평균 1071명에 달한다.


2017년 1400명을 넘어서 역대 최대를 기록한 이후 금융당국의 단속 강화에도 불구 뚜렷한 감소세는 보이지 않고 있다. 지난해 코로나19 영향으로 의료기관 이용이 줄어들면서 보험사기로 적발된 의료인도 감소했지만 올해 들어 다시 고개를 들고 있다는 게 보험사들의 추정이다.

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보험사기 피해는 소비자에게 그대로 전가된다. 오는 7월 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 네번째 개정을 앞두고 있지만 천정부지로 치솟고 있는 손해율은 개선될 조짐을 보이지 않고 있다.


실손보험료가 매년 인상된 배경이다. 실손보험이 위기에 봉착하게 된 이면에는 과잉진료에서 비롯된 부정수급과 같은 ‘메디컬 모럴헤저드’가 주 원인으로 꼽힌다.


의료인이 연루된 보험사기 대부분 과잉의료행위에서 촉발된다. 환자와 의료인은 보험금과 급여를 더 타낼 수 있다는 목적에서 이해관계가 같아진다.


환자는 병원에서 "보험으로 청구하면 자기부담금 없이 치료를 받을 수 있다"는 설명에 흔쾌히 동참하게 된다. 보험사기라고 인식하지 못하기 때문에 나도 모르는 사이에 부정행위에 가담하게 되는 셈이다.


실손보험의 비급여를 이용해 허위·과잉 입원이나 진료를 부추기는 일부 병·의원이나 불법의료기관인 사무장병원에 의한 부당보험금 누수로 인해 민영보험은 물론 국민건강보험까지 손해율이 오르는 추세다.


실손보험 손해율은 2015년 122%에서 2019년 133%로 11%포인트나 올랐으며, 건강보험료도 2019년에 3.49% 오른 데 이어 올해도 2.89% 인상됐다.


영리를 추구하는 일부 병·의원의 행태가 일반 선의의 다수 보험계약자에게 전가되자, 전문직의 보험사기를 적발하기 위해 내부고발을 강화해야한다는 목소리가 나온다.


보험업계 관계자는 "일부 병원에서는 비급여 진료에 대한 금액 제한이 없는 것을 악용해 급여에 해당하는 진료행위를 하고도 비급여 행위를 한 것으로 진료기록 등을 허위로 조작해서 진료비를 부풀리는 수법으로 보험사기를 벌이고 있다"면서 "비급여 항목에 대한 과잉·부당진료에 대해 엄격한 관리감독이 필요하다"고 지적했다.




오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr
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