손보사 실적악화 주범 '과잉진료' 어쩌나

업계 "위험 손해율 130% 치솟아"
당국, 제도 개편나서

[아시아경제 기하영 기자]단순 복통으로 병원을 찾은 진상수(59·가명)씨는 병원 권유에 따라 1박2일 동안 입원해 종합검사 수준의 검사를 받았다. 검사 항목만 10가지. 병원에서는 복통의 원인을 찾기 위한 상복부 초음파 검사뿐 아니라 갑상선 초음파, 동맥경화 검사, 뇌 MRI, 류마티스 인자 검사 등을 시행했다. 이날 진씨가 받은 검사 중 9가지가 비급여 검사로 비용만 120만원에 달했다. 당초 진씨는 비싼 검사비에 검사받는 것을 망설였지만 입원을 하면 실손보험으로 다 보상받을 수 있다는 병원의 설명에 바로 응했다.

실손보험을 골칫거리로 전락하게 만든 과잉진료가 여전히 성행하고 있어 보험사들의 고심이 깊어지고 있다. 보험료 수입을 늘려 덩치를 키우는 효자상품이었지만 과잉진료와 과다청구로 손해율 악화의 주범이 됐기 때문이다. 문제의 심각성을 인지한 금융당국도 올해 상반기까지 의료이용에 따른 보험료 차등제(할인·할증)를 도입한다고 발표했다.

21일 손해보험협회에 따르면 지난해 손보업계 당기순이익은 2조3000억원 규모로 전년 3조3000억원 대비 30% 감소했다. 이는 실손보험과 자동차보험 손해율이 급증하면서 손실액이 커진 영향이다. 협회는 지난해 실손보험과 자동차보험 손실액이 각각 약 2조2000억원, 약 1조6000억원으로 추정하고 있다.

특히 지난해 실손보험 위험손해율이 130%까지 치솟았다. 보험금 지급을 위해 가입자로부터 100원을 받았는데 실제 보험금으로 130원이 나갔다는 의미다. 실손보험의 손해율이 오르면 병원을 자주 찾지 않는 사람의 보험료도 올라가기 때문에 선의의 피해자가 생긴다.

업계는 의료기간이 임의로 비급여 가격과 진료량을 결정하기 때문에 과잉진료가 계속되고 있다고 보고 있다. 이로 인해 동일한 진료항목임에도 불구하고 의료기관마나 최대 수백 배의 가격 편차를 보인다. 도수 치료가 대표적이다. 2005년까지는 급여항목으로 1회당 8490원으로 수가가 정해졌으나, 2006년부터 비급여로 편입되면서 가격과 진료량에 대한 규제가 없어졌다. 그러나 보험사는 비급여 청구의 실제 진료 내역서를 확인할 권한이 없다.

이에 따라 업계에서는 비급여 의료비에 대한 표준가격(수가)제도 도입을 주장하고 있다. 보건복지부, 건강보험심사평가원 등이 비급여 표준가격을 결정하거나, 청구 가능범위를 설정해 적정가격 형성을 유도할 필요가 있다는 설명이다. 보험업계 관계자는 "미국의 경우 보험사와 병원간의 자율계약에 따라 수가 결정되고, 일본도 정부와 의사단체의 협상으로 수가가 결정된다"고 말했다.

실손보험 손해율이 보험사의 건전성을 위협하자 금융당국도 실손보험제도 개편에 나섰다. 금융위원회는 올해 업무계획에서 오는 6월까지 의료이용에 따른 보험료 차등제(할인·할증)를 도입한다고 밝혔다. 실손의료보험 청구절차도 개선한다는 계획이다. 지금은 진료비영수증 등을 병원으로부터 받은 후 보험사에 팩스나 사진을 보내야 하지만, 앞으로는 병원에서 직접 보험사에 보내는 방식 등으로 개선된다. 보험사 한 관계자는 "과잉진료에 따른 실손보험 과잉청구는 보험사 손해로 이어진다"면서 "보험금 누수로 선의의 보험 가입자에게 손실이 더해지는 상황이 반복되서는 안된다"고 말했다.

기하영 기자 hykii@asiae.co.kr