[흔들리는실손보험]미용치료 받고 기록조작…병원·환자, 보험금 13억 짬짜미

영수증 발급해 실손보험 청구 가능토록…보험설계사도 공모해 보험금 편법수령

[아시아경제 강구귀 기자] 서울 A 의원은 환자와 공모해 미용목적의 치료를 실손의료보험 보장이 되는 치료로 진료내용을 조작했다. 피부마사지, 신데렐라주사(마늘주사와 유사한 백옥주사, 회당 5만원), 걸그룹주사(특정부위 지방분해주사, 시술부위당 5만~7만원) 등 치료를 시행했다. 하지만 진료기록부는 도수치료를 한 것으로 하고 진료비영수증을 발급했다.

광주 B의원은 성형수술이나 단순 통원치료만 받아도 실손의료보험으로 청구 할 수 있도록 진료내용을 조작했다. 보험설계사와 공모해 허위진단서를 발급한 것이다. 병원은 허위환자 유치를 통해 국민건강요양급여금 6억원을 챙겼고 100여명의 환자는 실손보험금 등 약 7억원을 편법으로 타갔다. 공모한 보험설계사들은 가짜 환자가 병원에 지불하는 입원비 중 현금의 5%, 카드금액의 10%를 알선수수료로 받았다.

이렇게 미용·건강목적의 치료는 보험수가가 정해지지 않은 진료항목이기에 보험약관상 보장대상이 아니다. 실손의료보험이 보장하지 않는 부분이다. 이를 보험사기범들은 진료기록을 조작해 법정비급여에 해당하는 도수치료 등으로 진료내용을 바꾼다. 법정비급여는 건강보험에서 보장하지 않지만 민영보험사의 실손의료보험에서 보장한다. 의학적인 근거가 있고, 검사나 진료행위 등을 국가가 인정했지만 환자가 비용을 부담하는 구조다.

실손의료보험에서 보장하지 않는 치료는 외모개선을 비롯해 영양제, 비타민제, 성장촉진도 해당한다. 인공유산도 포함되지 않는다. 실손의료보험에서 보장하지 않는 질병도 있다. 정신과 질환 비급여, 습관성 유산을 포함해 비만 등이 해당한다. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 사마귀, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환도 대상이다. 더불어 발기부전, 불감증, 단순 코골음, 일상생활에 지장이 없는 안과질환도 해당한다.

금융감독원은 선량한 실손의료보험 가입자들이 일부 문제의사와 보험사기 브로커의 유혹에 현혹돼 보험범죄에 가담하지 않도록 유의해야한다고 당부했다. 금감원 관계자는 “일부 문제의사 등이 실손의료보험 보장대상이 아닌 건강·미용목적 등의 치료비를 보장받을 수 있도록 허위의 진료비영수증 등을 발급해 일반인의 보험사기를 유도하고 있다”며 “보험가입자들이 순간적인 욕심으로 범법자가 되지 않도록 각별히 주의해야 한다”고 말했다.

강구귀 기자 nine@asiae.co.kr