"비급여 치료 받았는데 실손의료보험금 미지급"…소비자 피해 증가

[아시아경제 전진영 기자] 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있는 것으로 나타났다.

12일 한국소비자원에 따르면 최근 4년간 소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 2021년에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다. 이 중 본인부담상한제와 관련한 피해구제 신청은 4년간 총 43건으로, 2018년 2건에서 지난해에는 25건까지 뛰었다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었다.

이에 지난 2월 소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다. 국민이 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반하기 때문이다.

소비자원은 이번 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성 고려, ▲면책사항 확인 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과 확보 ▲의료자문 동의 여부 신중히 결정 등을 당부했다.

전진영 기자 jintonic@asiae.co.kr