실손보험금 부지급건수 1년 새 22% 급증…"5세대, 비급여 쇼핑 차단이 핵심"

통상 10% 느는데 작년 증가 폭 2배
2025년 하반기 3만5000여건 기록
근본원인 '비급여 의료쇼핑' 잡아야
개인 넘어 의료기관 사기근절 관건

지난해 하반기 손해보험업계의 실손의료보험금 부지급 건수가 전년 동기 대비 22% 이상 늘어난 것으로 나타났다. 통상 10%가량 증가하던 과거 사례와 비교하면 증가 폭이 두 배가량 커진 수치다. 이는 비급여 과잉 진료에 대한 보험사의 지급 심사가 엄격해진 결과로 풀이된다. 따라서 실손보험금 부지급에 따른 분쟁을 줄이고 5세대 실손보험 제도를 성공적으로 안착시키기 위해서는 근본 원인인 비급여 항목의 과잉 보험금 청구를 정교하게 적발하는 제도적 장치를 마련하는 것이 시급하다는 지적이 나온다.

금융소비자가 애플리케이션으로 실손보험금을 청구하는 모습을 나타낸 이미지. 아시아경제 DB

통상 10% 늘던 부지급 건수, 지난해 22.1% '껑충'

2일 손해보험협회에 따르면 지난해 하반기 손해보험업계의 실손보험금 부지급 건수는 총 3만5762건으로 집계됐다. 이는 전년 동기인 2024년 하반기(2만9289건) 대비 22.1% 증가한 수치다. 2023년 하반기(3만7915건) 이후 2024년 하반기에는 잠시 감소세를 보였으나 지난해 다시 크게 늘어났다.

회사별로 보면 이 같은 증가세는 더욱 뚜렷하다. 삼성화재 , 메리츠화재, DB손해보험 , 현대해상 , KB손해보험, 한화손해보험 등 6대 손보사 모두 부지급 건수가 늘어났다. 2024년 하반기 대비 지난해 하반기 증가율은 DB손해보험이 46.9%로 가장 높았으며 한화손보(31.8%), 현대해상(26.4%), KB손보(21.8%), 메리츠화재(5.2%), 삼성화재(4.4%) 순이었다. 부지급 건수 자체는 현대해상(1만45건)이 가장 많았고 DB손보(8119건), 삼성화재(5310건)가 뒤를 이었다.

업계와 감독당국은 지난해 비급여 항목에 대한 보험금 청구가 급증한 원인으로 ▲영양제·비타민제·예방주사 등 실손 미적용 주사치료 청구 증가 ▲'실손24' 애플리케이션 개선에 따른 청구 편의성 증대 ▲마운자로 및 도수치료 위장 보험사기 등에 따른 금융감독원의 감독 강화 등을 꼽고 있다.

업계가 이처럼 부지급 건수 추이에 주목하는 이유는 이달 초 발표될 5세대 실손보험 제도의 성패가 '비급여 과잉 청구 근절'에 달려 있기 때문이다. 최근의 부지급 증가를 전적으로 '비급여 의료쇼핑' 탓으로만 보기는 어렵지만, 부정 청구를 걸러내지 못하면 향후 부지급 관련 분쟁 폭증과 선량한 가입자의 보험료 인상을 막을 수 없다는 위기감이 팽배하다.

손해보험 업계 관계자는 "5세대 실손보험 개정을 앞둔 시점에서 보험금 부지급 논란을 본질적으로 해결하기 위한 당국의 역할이 막중해졌다"며 "청구 절차가 간소화된 만큼 비급여 의료쇼핑이나 사기성 청구를 정교하게 걸러낼 수 있는 제도적 장치가 뒷받침돼야 한다"고 강조했다.

의료기관·브로커 조직 '정밀 감시' 체계 구축 시급

특히 업계는 5세대 실손보험의 성공 여부가 개인의 일탈을 넘어 의료기관의 교묘한 사기 행위와 의료자문 조작 등을 얼마나 효과적으로 규율하느냐에 달려 있다고 보고 있다. 최근 경기 불황으로 생계형 보험사기가 늘고 있는 가운데 1차 의료기관(동네 병·의원)을 중심으로 확산하는 비급여 과잉 청구와 브로커 조직에 대한 정밀한 감시 체계가 필요하다는 지적이다.

또 다른 업계 관계자는 "보건당국과 금융당국이 협력해 비급여 의료쇼핑을 효과적으로 근절했다면 4세대 이후 매번 새로운 실손보험을 출시할 필요도 없었을 것"이라며 "일부 비급여 항목을 '관리급여'로 별도 관리하는 수준을 넘어, 의료기관과 브로커를 실질적으로 제어할 수 있는 범부처 협업 체계를 갖춰야 한다"고 꼬집었다.

금감원 관계자는 "보험 민원 분쟁을 줄이기 위해 개별 보험사들이 정당한 사유 없이 보험금을 지급하지 않는 사례가 없도록 지도하고 있다"며 "5세대 실손보험은 비급여 항목의 자기부담금 비중을 확대한 만큼 부당 청구로 인한 일반 소비자의 보험료 인상 피해를 줄일 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

문채석 기자 chaeso@asiae.co.kr