实报实销保险金拒付件数一年激增22%：“第五代的关键在于阻断非医保报销项目‘医疗购物’”
通常只增约10%，去年涨幅翻倍
2025年下半年记录约3.5万件
必须根治根本原因“非医保医疗购物”
关键在于遏制超越个人层面的医疗机构诈骗
数据显示，去年下半年财产保险业实报实销医疗保险金拒付件数同比增加逾22%。与以往通常约10%的增幅相比，增长幅度扩大到约两倍。业界认为，这是保险公司针对非医保报销项目过度诊疗而收紧理赔审核的结果。因此，有观点指出，为了减少因实报实销保险金拒付引发的纠纷，并使第五代实报实销医疗保险制度顺利落地，亟需建立制度性装置，精细甄别作为根本原因的非医保报销项目过度理赔申请。
通常增幅约10%的拒付件数，去年飙升至22.1%
根据财产保险协会2日公布的数据，去年下半年财产保险业实报实销保险金拒付件数共计3万5762件。与前一年同期即2024年下半年（2万9289件）相比，增加了22.1%。2023年下半年（3万7915件）之后，2024年下半年曾一度出现下降，但去年下半年又大幅回升。
按公司来看，这一增势更加明显。三星火灾、Meritz火灾、DB财产保险、现代海上、KB财产保险、韩华财产保险等六大财险公司拒付件数全部增加。与2024年下半年相比，去年下半年增幅方面，DB财产保险以46.9%居首，其次为韩华财险（31.8%）、现代海上（26.4%）、KB财险（21.8%）、Meritz火灾（5.2%）、三星火灾（4.4%）。从拒付件数本身看，现代海上（1万45件）最多，其后为DB财险（8119件）、三星火灾（5310件）。
业界和监管当局将去年非医保报销项目保险金申请激增的原因，归结为以下几点：▲营养剂、维生素制剂、预防针等不适用实报实销的注射治疗申请增加 ▲“实报实销24”应用程序功能改善带来的理赔便利性提升 ▲围绕肉毒毒素注射、推拿治疗等伪装的保险诈骗行为，金融监督机构加强监管等。
业界之所以如此关注拒付件数的变化趋势，是因为本月初将要公布的第五代实报实销医疗保险制度，其成败取决于能否“杜绝非医保报销项目的过度理赔申请”。虽难以将近期拒付增加完全归咎于“非医保报销项目医疗购物”，但如果不能有效筛除不当申请，今后与拒付相关的纠纷势必激增，也无法阻止善意投保人的保费上涨，行业危机感日益高涨。
一位财产保险业相关人士表示：“在第五代实报实销医疗保险修订在即的当下，当局为从根本上解决保险金拒付争议肩负更重责任”，“既然理赔申请流程已被简化，就必须配套建立制度性装置，精细筛查非医保报销项目医疗购物或带有欺诈性的申请。”
亟需建立对医疗机构与中介组织的“精细监控”体系
尤其是业界认为，第五代实报实销医疗保险能否成功，不仅取决于约束个人违规行为，更在于能否有效规制医疗机构巧妙的欺诈行为和医疗咨询操纵等。近日在经济不景气背景下，生计型保险诈骗有所增加，有舆论指出，需要建立精细的监控体系，重点监测以基层医疗机构（社区医院、诊所）为中心扩散的非医保报销项目过度理赔申请以及中介组织。
另一位业界相关人士指出：“如果保健当局与金融当局通力合作，有效根除非医保报销项目医疗购物，那么从第四代起就没有必要每隔一段时间再推出新的实报实销医疗保险产品”，“应当超越将部分非医保报销项目作为‘管理给付’单独管理的层面，构建能够实质性约束医疗机构和中介组织的跨部门协同治理体系。”
金融监督院相关人士表示：“为减少保险投诉纠纷，我们正督导各保险公司不得在没有正当理由的情况下拒付保险金”，“第五代实报实销医疗保险扩大了非医保报销项目的自付比例，预计能够减少因不当申请导致的一般消费者保费上涨损失。”
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