[일문일답]"4세대 실손 보험료 저렴…건강상태 등 전환 판단해야"

[아시아경제 오현길 기자] 내년 7월부터 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화한 실손의료보험이 나온다.

의료 이용량이 적은 보험 가입자는 보험료 할인 혜택을 제공하고 이용량이 많은 가입자는 할증이 붙는다. 하지만 자기부담금이 높은 만큼 기존 상품과 비교해 보험 전환 여부를 따져야 한다.

9일 금융위원회는 이같은 내용을 담은 '실손의료보험 상품구조 개편방안'을 발표했다. 권대영 금융산업국장은 "이번 개편안은 통제 장치가 부족한 현행 비급여 의료에 대한 문제를 차등제를 통해 해결하는 측면과 보험자 간의 보험료 부담의 형평성 문제를 해결한다는 취지로 보면 된다"며 "장기적으로 보험사 손해율 안정에도 기여할 것으로 보인다"고 밝혔다.

다음은 권대영 국장과의 일문일답이다.

-실손의료보험 손해율에는 어떤 영향을 미치는가.

▲우선 이 상품은 내년 7월에 출시된다. 기존에 팔았던 상품들이 있어서 상당한 시간이 걸릴 수 있다. 장기적으로 손해율 안정에는 기여할 것으로 보인다.

-이번 개편안이 충분하지 않다는 보험업계의 지적이 있다.

▲지난 1999년도에 이 상품이 만들어진 이후에 복합적인 원인으로 문제가 생기고 있다. 기본적으로 그런 근본적인 문제를 반영해 상품 구조를 개편했다. 통제 장치가 부족한 현행 비급여 의료에 대한 문제를 차등제를 통해 해결하는 측면과 보험자 간의 보험료 부담의 형평성 문제를 해결한다는 취지로 보면 된다. 아울러 보건복지부에서 추진하고 있는 비급여 의료관리에 대해 관리가 강화되는 부분도 추진되면 제도가 개선되지 않을까 생각하고 있다.

-앞서 일부 과잉진료 항목만 특약분리제도를 한 것과 달리 비급여 전체를 분리한 이유는.

▲이렇게 전체를 묶어서 관리하면 저렴한 가격으로 보험상품을 공급할 수 있다. 나아가 비급여 관리체계 등 급여와 비급여를 구분해서 각각이 보험료에 미치는 영향을 분석할 수 있다. 국민도 분석 결과를 보고 가입할 수 있으니까 소비자들이 합리적인 선택을 할 수 있지 않을까 그렇게 생각하고 있다.

-가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

▲보험료 갱신 전 12개월 동안의 ‘비급여’ 지급보험금을 기준으로 다음 연도 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 보험가입자가 2018년 지급보험금을 많이 받은 경우, 2019년 보험료가 할증되지만, 2019년은 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인된다. 다만 이런 적용방식은 3년 후부터 적용될 예정이다. 내년 7월부터 2024년까지는 할인·할증이 적용되지 않아 기본등급으로 보험료를 내면 된다.

-보험료 차등제가 도입되면 소비자에게 무엇이 좋아지는지?

▲현행 실손의료보험의 문제점 중 하나는 가입자 간 형평성 문제가 심각한 수준이라는 것이다. 일부 과잉진료, 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자에게 보험료 인상으로 전가되고 있다. 보험료 차등제가 적용되면, 일부 ‘비급여’ 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있으며, 이를 통해 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대된다. 실손 가입자의 대부분이 무사고자임을 감안하면 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다.

-기존 실손의료보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되는지?

▲보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않고, 이번에 개편되는 상품을 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거(네거티브 방식)하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토하고 있다.

-질병을 보장하는 실손의료보험에서 가입자의 의료이용량이 많다고 해서 보험료를 할증하는 것은 불합리한 것이 아닌지?

▲이번 실손의료보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 ‘급여’가 아닌 선택적 의료 성격이 있는 ‘비급여’에 대해서만 적용된다. 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 ‘모든 의학적 비급여의 급여화’를 추진하고 있으므로, 비급여는 의학적 필요성이 낮은 진료 항목 위주로 구성되는 점도 고려됐다. 질병 치료에 필수적인 급여에 대해서는 보험료 차등제가 적용되지 않도록 해 가입자의 의료 접근성을 제한하지 않도록 하겠다. 암 등 중증질환자와 같이 국민건강보험법 상 산정특례 대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다.

-비급여 의료이용량이 많을 수 있는 고령자의 경우, 보험료 차등제 적용으로 보험료 부담이 커질 수 있는 것 아닌지?

▲의료이용량이 많을 수 있는 고령자를 위해 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자인 경우에는 보험료 차등제 적용에서 제외했다. 노인장기요양보험법상 장기요양급여대상자 중 1~2등급 판정자로 2019년 기준 65세 이상 인구수 대비 약 1.5%에 해당된다. 또한 가입자는 의료비 보장이 꼭 필요한 노년기에 소득 감소와 보험료 상승으로 인해 실손보험 유지가 어렵다고 판단되는 경우, 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50~75세 가입가능)을 선택하는 것도 고려해 볼 수 있다.

-보험료 차등제 적용을 3년간 유예기간을 두고 시행하는 이유는 무엇인지?

▲보험료 차등제는 가입자 수(할인?할증대상)가 충분히 확보돼야 통계적으로 안정된 할인?할증율을 제공할 수 있다. 신(新)실손의 가입자 수(보유계약건수) 및 보험금 지급건수(사고 건수) 추이를 볼 때, 보험료 차등제의 안정적 운영을 위해서는 새로운 상품 출시 후, 최소 3년의 준비 기간이 필요하다고 판단된다.

- 보험료 차등제가 시행될 경우, 현재 운영되는 2년 연속 무사고자의 10% 보험료 할인제도는 유지되는지?

▲보험료 차등제는 위험보험료를 기반으로 할인·할증되는 반면에 '2년 연속 무사고자 10% 할인' 제도는 부가보험료를 기반으로 운영되므로 각 제도는 독립적으로 운영될 예정이다. 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받게된다.

-단체실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되는지?

▲보험료 차등제는 단체실손의료보험에는 적용되지 않는다. 단체실손의 경우, 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약체결이 가능한 구조적 특성으로 보험료 차등제 적용이 어렵기 때문이다.

-유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에도 보험료 차등제가 도입되나?

▲보험료 차등제는 유병력자 실손의료보험이나 노후실손의료보험에는 적용되지 않는다. 유병력자 실손의료보험 및 노후실손의료보험은 일반 실손의료보험과 상품구조가 상이하고, 의료이용량이 많을 수밖에 없는 유병력자나 고령자가 가입하는 전용 상품이기 때문이다.

- 비급여 보장 특약에만 가입하는 것이 가능한지?

▲이번 개편되는 실손의료보험은 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장을 특약으로 운영할 예정이다. 따라서, 특약(비급여 보장)에만 가입하는 것은 불가능하다.

-새로운 상품의 보험료가 저렴하긴 한데, 보장범위 및 보장한도 등이 축소된 것이 아닌지?

▲새로운 상품의 보장구조가 종전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리?운영되지만, 이를 모두 가입하는 경우, 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 동일하게 대다수의 질병?상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병?상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장 한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다. 2019년 기준 5000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%에 불과하다.

-보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?

▲이번 상품구조 개편에서 보장내용 변경(재가입)주기가 축소된 이유는 국민건강보험과 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합해 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위해서다. 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다. 2014년 출시된 노후실손의 경우 재가입 주기(3년) 도래 시 보장내용이 확대(정신질환 보장 추가)됐다. 실손보험은 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 따라 변경되고 있기 때문에 보장내용이 크게 축소되지는 않을 것으로 전망된다. 보험회사는 재가입주기 도래 시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.

-기존 신 실손의 경우, 3대 특약 선택이 가능했는데, 이를 비급여 상품에 통합·운영하는 것은 지나친 소비자 선택권 제한이 아닌지?

▲기존 신 실손 가입자 대부분(99.6%)이 3대 특약을 함께 가입하고 있음을 감안할 때 이번에 개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵습니다. 소비자 보호 측면에서도 기존 3대 특약을 새로운 상품처럼 비급여로 통합?운영하는 것이 바람직할 것으로 판단된다. 가입 시 보장받을 필요 없다고 생각한 3대 비급여가 환자 상황에 따라 보장받을 필요가 있는 치료가 될 수 있으며, 3대 비급여 보장이 기존 신 실손 대비 새로운 실손에서 상대적으로 보다 저렴한 가격으로 제공 가능하다는 점 때문이다. 신 실손에서 3대 특약에 가입하려면 2500원 추가 보험료 발생하지만, 새로운 실손에서는 1300원의 추가 보험료로 모든 비급여 보장이 가능한 효과 발생한다.

-기존 가입자의 경우, 새로운 상품으로 전환하는 것이 유리한 것인지?

▲새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴해 가격 측면에서 장점이 있다. 다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환 여부를 판단할 필요가 있다. 특히 이번에 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에, 본인의 건강관리 정도, 비필수적?선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 따져봐야 한다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr