"가짜 진료비, AI가 잡아낸다"…건강보험 거짓·부당청구 관리 강화

복지부, 하반기 집중 기획조사
AI 감지 시스템 도입…최대 5배 과징금

정부가 국민건강보험 재정 누수를 막기 위해 의료기관의 요양급여비용 거짓·부당청구에 대해 처분을 강화한다. 인공지능(AI)을 활용한 감시 체계를 구축하고, 적발 시 최대 5배의 과징금을 부과하는 등 처벌 수위를 대폭 높인다.

보건복지부는 올해 하반기 조사 인력 등을 확대해 건강보험 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사를 실시한다고 23일 밝혔다. 현재 매월 약 45개소, 연간 평균 540개소를 대상으로 시행 중인 정기조사를 넘어 거짓청구 가능성이 크거나 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하고 조사할 계획이다.

특히 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 AI 기반 부당청구 감지 시스템 구축을 추진한다. 방대한 진료 데이터를 AI가 분석해 이상 징후를 사전에 포착함으로써 조사의 실효성을 높인다.

거짓·부당청구가 확인된 기관에는 부당이득금 환수는 물론, 최대 1년간의 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지 대신 부과되는 과징금은 총 부당금액의 최대 5배까지 상향된다. 예를 들어 의료기관이 거짓 청구로 20억원을 부당하게 챙겼다면 최대 100억원의 과징금을 포함해 총 120억원을 징수한다.

관련 법령에 따른 고발 조치와 함께 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법 사항을 공개한다. 또 정당한 현지 조사를 거부하는 기관에 대해서는 업무정지 1년 처분 외에도 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행하기로 했다.

요양기관 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방 활동도 병행한다. 단순 실수로 잘못 청구한 경우 의료기관이 자율점검을 통해 자진 신고하면 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 준다. 또 점검 후 5년간은 모니터링을 실시해 재발 여부를 엄격히 관리할 예정이다.

지난해 도입된 '최고 30억원 신고 포상금' 제도에 대해선 홍보를 강화해 전국적인 사회 감시망을 가동한다. 기존에는 일반인과 요양기관 내부종사자의 포상금 상한액이 달랐으나, 현재는 누구든 신고 시 최고 30억원까지 보상받을 수 있다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다"며 "요양기관 스스로 개선할 기회를 부여하고, 모범적 기관에 대해서는 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안도 적극 추진하겠다"고 강조했다.

조인경 기자 ikjo@asiae.co.kr