4세대 실손보험 출시 왜…"의료이용량 상위 10%, 보험금 절반 꿀꺽"

금융위, '실손의료보험 상품구조 개편방안' 발표
의료서비스 이용에 따라 보험료 차등 부과
보장·한도 유지하면서 보험료 최대 70% 인하 추진

[아시아경제 기하영 기자]의료 서비스를 이용한 만큼 보험료를 내는 4세대 실손의료보험이 내년 7월 출시된다. 그동안 지적돼온 일부 가입자의 과다 의료이용이 전체 보험료 상승으로 돌아오는 문제를 개선하기 위함이다.

9일 금융위원회는 이같은 제4세대 실손보험을 출시하는 내용을 담은 '실손의료보험 상품구조 개편방안'을 발표했다. 보장과 한도는 기존 실손과 비슷하면서 비급여 보험료 차등제, 자기부담률 조정 등을 통해 보험료 부담은 기존 대비 최대 70%까지 인하하는 것이 골자다.

의료이용량 상위 10%, 전체 보험금의 절반 가져가

4세대 실손보험 추진 배경에는 도덕적 해이로 인한 소수 가입자의 과다한 의료서비스 이용이 꼽힌다. 실손의료보험은 지난해 말 기준 3800만명(단체보험, 공제계약 포함)이 가입해 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하는 국민의 사적 사회 안전망으로서 역할을 수행해왔다.

그러나 1999년 처음 출시된 실손보험은 자기부담금이 없는 100%보장 구조 등으로 과다 의료 서비스 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점이 있었다. 이후 자기부담률 인상, 도수·비급여주사 등 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적으로 제도를 개선해왔지만 역부족이었다. 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등 문제점이 지적돼 왔다.

실제 전체보험금의 절반 이상을 의료 이용량이 많은 소수의 가입자들이 가져가고 있다. 생·손보 전체 실손의료보험(표준화 실손) 보험금 지급현황(2018년 기준)에 따르면, 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있는 것으로 나타났다. 반면 무사고자를 포함해 전체의 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받고 있다.

1인당 지급보험금, 16만원→32만원…5년새 2배 ↑

아울러 지급보험금의 급격한 상승에 따라 국민의 보험료 부담도 증가하고 있다. 2014년부터 2019년까지 연평균 지급보험금 상승률은 17.7%이었다. 같은 기간 1인당 지급보험금 역시 연평균 14.7%를 기록했다. 2014년 1인당 지급보험금은 16만1000원이었지만 2019년 32만1000원으로 5년 사이 두 배 가까이 뛴 것이다. 1인당 지급보험금의 상승은 1인당 실손 보험료 부담 증가로 이어진다.

보험회사 역시 과다한 실손 보험금 지급으로 적자가 누적되면서 실손보험 판매를 중지하거나 가입심사를 강화하고 있다. 2017년부터 올 상반기까지 보험사의 실손보험 누적손실은 6조2000억원에 달한다. 또 기존 실손보험 판매 회사(30개사) 중 2019년 말 기준 판매중지 회사는 모두 11개사(생보 8개사, 손보 3개사)인 것으로 집계됐다.

금융위 관계자는 "이러한 현상이 지속될 경우 국민 의료비 부담이 가중되고, 실손의료보험의 지속가능성에 대한 심각한 우려도 나오는 상황"이라며 " 이 때문에 실손의료보험의 상품 구조에 대한 근본적인 개편을 추진하게 됐다"고 설명했다.

기하영 기자 hykii@asiae.co.kr