실손보험 청구상위 1% 연 2000만원 타내…전체 '15%' 육박

[아시아경제 오현길 기자] 실손의료보험 가입자 가운데 입원으로 청구 상위 1%가 보험금을 연평균 2000만원 가량 받는 것으로 집계됐다. 전체 지급보험금의 15%에 달한다.

6일 정성희 보험연구원 연구위원은 '실손의료보험 청구 특지오가 과제' 보고서에서 "소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다"며 이같이 밝혔다.

실손보험 입원 상위 10%는 연평균 600만원을 받았으며, 지급보험금의 48.5%에 달했다.

보고서는 통원의 경우 위염, 염좌, 두통, 요통 등 경미한 질환을 사유로 한 해 동안 많게는 800회 이상 통원 치료를 받은 청구 사례가 보고됐다고 밝혔다.

보고서는 "일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가된다"며 "입원의 경우 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로 연평균 100만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준"이라고 지적했다.

통원은 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자이거나 연평균 10만 원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만 원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이었다.

아울러 "실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중된다"며 "근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지하며, 청구금액에서 비급여 진료 비중도 81.2%로 매우 높은 수준"이라고 설명했다.

정 연구위원은 "실손가입자의 보험료 부담 형평성 제고 및 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해, 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"며 "상해와 달리 질병의 발생은 불가피한 측면이 있으나, 가입자의 건강관리 정도에 따라서 어느 정도의 통제가 가능하다는 점에서 의료이용량에 따른 보험료의 할인·할증 적용을 검토해 볼 수 있다"고 제안했다.

그러면서 "실손보험제도의 지속성을 제고하고, 정부의 보장성 강화 정책의 효과를 증대하기 위해서는 공·사 협업하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련하는 것이 필요하다"며 "상품구조 개편을 통해 지속성 강화를 도모하더라도 실손보험금·비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않는다면 그 효과성은 현저히 떨어질 것이 자명해 건강보험의 보장성 강화 정책이 소기의 목적을 달성하기 위해서라도 비급여 관리를 통한 의료비 총액 관리가 핵심"이라고 덧붙였다.

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr