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실손보험금 줄줄 샌다…최고 수령자 5명 중 4명, 도수치료에 7천만원

최종수정 2021.12.02 10:50 기사입력 2021.12.02 09:29

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5개 손보사 외래청구액 상위 5명 분석
연평균 285회 진료, 6946만원 청구
5명 중 4명은 근골격계 만성통증 치료

기사 내용과 직접적인 관련없음. 출처=게티이미지뱅크

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[아시아경제 기하영 기자]지난해 국내 5개 손해보험사에서 실손의료보험금을 가장 많이 타간 외래환자 5명 중 4명은 중증질환 치료가 아닌 도수치료에만 수천만원을 쓴 것으로 나타났다.


2일 손보업계에 따르면 지난해 삼성화재 · 현대해상 · DB손해보험 ·KB손해보험· 메리츠화재 등 5개 보험사의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자인 것으로 조사됐다. 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균보험금은 6945만8000원이며, 외래 진료 횟수는 평균 285회로 집계됐다. 보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다.

외래진료비 보험금 수령액 1위인 A(30)씨는 지난해 사지의 통증을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 97%가 비급여진료비로 총 7419만7000원에 달했다.


보험금 수령액 2위인 B(72)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7416만1000원을 받았다. B씨는 고령으로 인한 만성 근골격계 통증을 호소했고 의원급에서 도수치료를 집중적으로 받았다.


C(52)씨는 '기타 명시된 추간판전위' 진단명으로 308회에 걸쳐 의원급에서 도수치료와 체외충격파치료를 받아 보험금 7158만1000원을 수령했다. 기타 명시된 추간판전위란 일자 목 같은 척추부위 변형과 통증을 가리킨다. D(53)씨는 도수치료와 주사료 등으로 6770만4000원의 보험금을 수령했다.

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보험금 수령액 상위 5명 가운데 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비(6014만8000원)를 받은 53세 유방암환자뿐이었다.


이러한 고액 보험금 수령자는 모두 자기부담비율이 0∼20%로 낮은 1세대 구실손보험이나 2세대 표준화실손보험 가입자들이다.


비급여진료는 이용량과 비용이 전적으로 의료기관 자율에 맡겨져 있어 청구액이 급증하고 있다. 5개 손보사가 지급한 비급여 재활·물리치료비는 2018년 2392억원에서 지난해 4717억원으로 2배 가까이 늘었다. 도수치료의 경우 무분별하게 늘어나면서 소아과, 피부과, 산부인과에서도 시행되고 있으며, 의과가 아닌 치과에서도 청구 사례가 나오는 실정이다.


소수의 비급여진료 과잉 이용은 실손보험 전체 가입자의 보험료 부담으로 전가된다. 올해도 실손보험에서만 3조5000억원 넘는 손실이 발생할 것으로 예상되는 가운데 최근 손보업계는 1세대 상품의 경우 내년에도 올해처럼 15% 이상의 보험료 인상이 필요하다는 의견과 근거를 보험개발원에 제출한 상태다.


기하영 기자 hykii@asiae.co.kr

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