금감원 "레이저수술도 보험금 지급해야"

분조위 레이저 시술도 수술범위 인정돼
시술횟수도 담당의사 판단 "제한할 수 없다"


[아시아경제 김양규 기자]지난 2009년 피보험자는 전신마취 하에 혈관레이저 수술을 받았음에도 레이저수술이 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 수술급여금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 호소했다.

하지만 레이저치료는 레이저를 쏘아혈관을 태우는 치료로 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 보험금 지급을 하지 않아 분쟁이 생겼다.

이에 금융감독원은 담당의사의 판단을 전제로 레이저 시술도 수술범위로 인정해야 한다는 보험사에 보험금 전액을 지급하는 조정결정을 내렸다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회(이하 분조위)는 4일 선천성 질환의 일종인 '화염상 모반' 치료를 위해 시행 받은 혈관레이저 수술에 대하여 수술급여금을 전액 지급하라는 조정결정을 내렸다.

화염상 모반이란, 선천적으로 발생하는 혈관종(대부분이 선천적인 붉은 반점)의 일종으로, 노출부위에 병소가 있는 경우 안정된 사회생활 곤란, 조기치료가 원칙, 레이저를 사용해 제거한다.

하지만 그 동안 보험회사는 레이저수술이 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 수술급여금의 지급을 거절해 왔다.

보험약관에는 수술의 정의에 대해 의사의 판단에 치료가 필요하다고 인정된 경우에 한해 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용, 생체를 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것으로 규정하고 있다.

즉 신체를 절단해야 수술로 인정해온 셈이다. 따라서 레이저 시술은 수술로 인정하지 않아 보험금 지급여부를 놓고 보험사와 보험가입자간 적잖은 분쟁을 겪어왔다.
히지만 이번 분쟁조정건의 경우 달랐다.

분조위는 피보험자를 치료한 담당의사가 화염상 모반에 대한 근본적인 치료를 위해 혈관레이저수술이 필요하다고 인정했고, 담당의사의 관리 하에 Vbeam레이저를 사용해 치료했다는 소견을 받았다.

게다가 레이저수술 역시 이를 절단(切斷), 적제(摘除)와 같이 비정상적인 신체부위를 제거하는 것을 의미한다고 보아 수술의 범주에 포함된다고 판단했다.

아울러 화염상 모반에 대한 레이저치료의 횟수와 관련해서도 환자의 화염상 모반의 크기, 색소침착의 정도 등에 따라 담당의사가 치료의 필요성을 판단토록 해야 한다고 밝혔다.

더구나 보험의 특별 약관에서도 수술의 정의에 대해서만 규정하고 있고 횟수에 대한 규정 및 제한을 두고 있지 않는데도 보험계약자에게 불리하게 적용해 횟수의 제한을 두면 작성자 불이익의 원칙에 반하는 부당한 결과를 초래 할 수 있다고 설명했다.

분조위는 "이번 조정결정을 통해 레이저 수술의 수술범위 인정여부와 관련해 향후 분쟁조정 신청사건 및 회사의 보험금 청구건에 대한 처리기준을 명확하게 제시했다"며 "의미가 크다"고 밝혔다.

분조위는 이번 조정결정 취지를 관련 부서에 통보해 향후 약관개정 등에 참고토록 하는 한편 보험회사에도 이번 결정취지를 통보해 향후 유사 분쟁사례가 발생하지 않도록 한다는 방침이다.

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김양규 기자 kyk74@asiae.co.kr