치아보험 들고도 보험금 못 받는다면…유의사항

[아시아경제 박철응 기자]# 직장인 김모씨(40)는 별도 진단 없이 전화로 치아보험에 가입했다. 가입 후 80일이 지난 후 충치 치료를 받고 보험금을 청구했으나 면책기간에 해당된다고 해 보험금을 한 푼도 못 받았다.

# 자영업자 이모씨(45)는 보험 가입 이후 2년이 경과돼 보철치료를 받을 경우 약관상 보장금액의 100% 지급된다는 보험설계사의 설명을 등고 2014년 초 치아보험에 가입했다. 그는 지난 3월 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 발치일을 기준으로 보장금액을 산정하기 때문에 50%만 보험금을 받았다.

금융감독원은 7일 치아보험에 대한 유의사항을 밝혔다. 치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품으로 전화로도 간편하게 가입할 수 있다는 장점이 있다.

하지만 질병으로 인한 치료에 대해서는 면책기간 및 50% 감액기간을 운영하고 있다. 이는 보험가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치다.

예를 들어 지난 1월1일 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대해 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입할 경우 6월28일까지(면책기간) 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없다. 내년 12월31일까지(감액기간) 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만을 보험금으로 받는다. 2018년 1월1일부터 100%를 지급받을 수 있다.

다만 상해나 재해로 치료를 받았으면 면책기간이나 감액기간 없이 보험금을 받을 수 있다.

약관성 보장하지 않는 경우도 꼼꼼히 봐야 한다. 상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험(전체 28개 상품 중 6개)도 있다. 대부분의 치아보험은 한국표준질병사인분류상 특정 분류번호(충치, 잇몸염증, 잇몸질환 등)에 해당하는 질병에 대해서만 보험금을 지급한다.

1개 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합형태 치료를 받은 경우에는 해당 치료 중 보험금이 가장 큰 한가지 항목에 대해서만 보험금이 지급된다. 예를 들어 브릿지 치료(보험금 25만원)를 했으나, 양 옆의 이가 약해 브릿지를 제거하고 임플란트 치료(보험금 50만원)를 한 경우에는 임플란트 치료 보험금만 지급되는 식이다.

사랑니 치료, 치열교정 준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료는 보험금이 지급되지 않는다.

보험기간 중에 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료 후에 치료하는 경우에는 원칙적으로 보험금이 지급되지 않는다. 다만 보험기간 중 의사의 진단에 의해 협의된 계속 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한해 보험금을 지급한다.

연간 보장한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과해 발치한 부위의 보철치료(브릿지, 임플란트)는 치료시기에 관계없이 보험금 미지급 사항이다. 청약일 이전 5년동안 충치 또는 치주질환으로 치료를 받은 치아에 대해서는 보험금 미지급이다.

치아보험은 회사별 보험상품 종류에 따라 0세부터 75세까지 가입이 가능한 상품으로 만기형과 갱신형이 있으며, 갱신형은 연령 증가 등에 따라 갱신할때 마다 보험료가 인상될 수 있다. 가입시 보험료 수준 및 갱신주기 등을 충분히 고려해야 하며 가입시 상품설명서 등을 통해 예상 갱신보험료 수준을 반드시 확인할 필요가 있다.

박철응 기자 hero@asiae.co.kr