보험금 분쟁 의료자문 구조 손질…의사협회도 자문 맡는다

보험금 제3의료자문 소비자 선택권 확대
뇌·심혈관 등 6개월 간 시범운영
4분기 본격 시행

앞으로 보험소비자가 보험회사가 아닌 의사협회를 통해 보험금 분쟁 관련 의료자문을 받을 수 있는 길이 열린다. 보험회사 중심으로 운영돼 온 제3의료자문 절차를 손질해 자문 결과의 객관성과 중립성을 높이겠다는 취지다.

이찬진 금융감독원장과 김택우 대한의사협회장은 4일 보험금 관련 제3의료자문의 객관성 제고를 위한 업무협약(MOU)을 체결했다고 밝혔다. 그동안 보험소비자는 보험금 분쟁으로 제3의료자문을 실시할 경우, 보험회사가 제시한 병원 목록 중에서 자문기관을 선택해야 했다. 대부분 보험회사와 자문계약을 맺은 의료기관이다 보니, 자문 결과의 중립성과 공정성에 대한 문제 제기가 있었다.

이에 양 기관은 의사협회를 의료자문 기관으로 활용하는 협력체계를 구축하기로 했다. 의사협회는 상급종합병원 또는 종합병원 소속 전문의를 진료과별로 최소 5인 이상으로 구성한 의료자문단을 꾸릴 예정이다. 보험소비자가 의사협회를 자문기관으로 선택하면, 보험회사가 의사협회에 자문을 의뢰하고 의사협회가 관련 학회와 협의해 독립적으로 자문의를 배정한 뒤 자문 결과를 보험회사에 회신하는 방식이다.

보험회사는 의료자문 결과를 해당 보험금 청구 건의 지급 심사에만 활용해야 하며, 보험금이 감액되거나 지급되지 않을 경우 소비자에게 자문 결과를 설명해야 한다. 소비자가 요청하면 자문 결과 회신서도 제공해야 한다.

이번 제도는 실손보험을 제외한 정액형 보험 가운데 뇌·심혈관 질환과 정형외과 후유장해 관련 제3의료자문을 대상으로 시범 실시한 뒤 점진적으로 확대할 방침이다. 이찬진 금융감독원장은 "의료자문은 보험금 분쟁 발생 시 중요한 판단 근거지만, 보험회사 중심의 자문기관 선정 구조로 인해 소비자 신뢰가 저하돼 왔다"며 "의료계 전문성을 대표하는 의사협회가 의료자문단을 구성하고 소비자가 이를 선택할 수 있는 구조가 마련됐다"고 평가했다.

양 기관은 올해 1분기 중 세부 실행방안을 확정하고, 2~3분기에는 뇌·심혈관 및 장해등급 관련 제3의료자문을 대상으로 시범 운영할 예정이다. 이후 제도 실효성을 점검해 의료자문 대상을 확대하고, 시스템 개발 등을 통해 4분기에 본격 운영할 계획이다.

김민영 기자 argus@asiae.co.kr