调整保险金纠纷医疗咨询机制…医生协会也将参与咨询

by Kim Minyoung

Published 04 Feb.2026 11:00(KST)

保险金第三方医疗咨询扩大消费者选择权
脑血管、心血管等领域试点运行6个月
第四季度正式实施

今后，保险消费者将不再只能通过保险公司，而是可以通过医生协会获得与保险金纠纷相关的医疗咨询。监管部门拟对一直由保险公司主导运作的第三方医疗咨询程序进行调整，以提高咨询结果的客观性和中立性。

4日，Lee Chanjin金融监督院院长与Kim Taekwoo大韩医生协会会长表示，双方签署了旨在提高保险金相关第三方医疗咨询客观性的业务合作协议（MOU）。此前，若因保险金纠纷进行第三方医疗咨询，保险消费者必须在保险公司提供的医院名单中选择咨询机构。由于大部分机构与保险公司签有咨询合同，因此一直存在对咨询结果中立性与公正性的质疑。

为此，双方机构决定构建以医生协会为医疗咨询机构的合作体系。医生协会计划组建医疗咨询团，由隶属于上级综合医院或综合医院的各科专业医生组成，每个科室至少5人。当保险消费者选择医生协会作为咨询机构时，保险公司向医生协会提出咨询请求，由医生协会与相关学会协商后，独立指定咨询医生，并将咨询结果回复给保险公司。

保险公司只能将医疗咨询结果用于相应保险金理赔案件的给付审核，如保险金被减付或不予支付，须向消费者说明咨询结果。如消费者提出要求，还必须向其提供咨询结果回函。

本次制度将在排除实报实销型医疗保险之外的定额给付型保险中，先以脑、心血管疾病及骨科后遗伤残相关的第三方医疗咨询为对象试点实施，之后将逐步扩大适用范围。Lee Chanjin金融监督院院长评价称：“医疗咨询是在发生保险金纠纷时的重要判断依据，但由于长期以来由保险公司主导选择咨询机构，导致消费者信任度不断下降。此次由代表医疗界专业性的医生协会来组建医疗咨询团，并建立起消费者可予以选择的结构，具有重要意义。”