금감원, 희귀난치질병도 암보험금 지급해야

금융분쟁조정위, 임상학적 소견 수용 첫 사례
약관상 질병학적 소견만 수용...약관개정 불가피할 듯

[아시아경제 김양규 기자]희귀성 난치병으로 분류된다하더라도 암과 동일한 치료를 받을 경우 이를 암으로 보고 보험사는 암보험금을 지급해야 한다는 결정이 내려져 주목된다.

금융분쟁조정위는 6일 혈구탐식성 림프조직구증 진단을 받은 A씨가 삼성생명을 상대로 낸 분쟁조정 신청에 대한 위원회를 열고 이 같이 결정을 내렸다고 밝혔다.

이번 결정은 희귀성 난치병에 대해 암보험금을 지급해야 한다는 첫 사례로 향후 보험업계 적잖은 영향을 미칠 것으로 예상된다.

분쟁위원회의 결정은 혈구탐식성 림프조직구증(한국표준질병사인분류상 D76.1)이 비록 병리조직학적 소견상 보험약관에서 보장하는 악성신생물로 분류되지는 않으나, 임상학적 소견상 질병자체가 혈액에 발생하는 악성종양과 유사할 뿐만 아니라 항암제 및 면역억제제 치료 등 항암치료를 받는 등 암 치료와 동일함으로 암 보험금을 지급해야 한다는 취지다.

이번 조정결정은 금감원내 금융분쟁조정위원회가 설치된 이래 처음으로 두 차례의 보류 끝에 3번의 조정위원회에서 심도 깊은 논의를 거치는 등 논란이 적지 않았던 것으로 알려졌다.

금감원 분쟁조정국이 최근 10년간(1999년~2009년) 동일사안에 대한 보험금 지급여부를 분석한 결과 8개 생손보사 48건에 대해서는 보험금이 지급됐으나, 지급한 보험사를 포함해 19개사는 질병코드분류상 암(악성신생물)로 분류돼 있지 않다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

이처럼 동일사안을 놓고도 보험금 지급여부가 달라지고, 같은 보험사에서도 보험금 지급여부가 달라지는 등 불분명한 사안으로 보험사들은 지급여부를 놓고 혼란을 겪어왔다.

하지만 분쟁조정위는 그동안 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정 여부와 관련한 분쟁조정 신청사건 및 회사의 보험금 청구 건에 대한 처리기준을 명확하게 제시하게 됐다고 밝혔다.

즉 혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정여부와 관련 보험약관에서 정하고 있는 '암의 정의 및 진단확정'의 규정취지를 전제로 하되 임상학적 소견상 항암치료 여부, 질환의 예후나 후유증, 임상적 증상 등에 있어 악성신생물로 볼 수 있는 의적소견이 있을 경우 암 보험금을 지급토록 해야 한다는 것이다.

금감원 분쟁조정국 관계자는 "약관상 질병학적 소견, 즉 질병코드분류상 악성신생물로 나왔다면 문제가 없었으나, 임상학적 소견에 대해서는 논란이 적지 않았다"며 "임상학적 소견을 반영한 첫 결정으로 향후 암과 동일시 치료되는 희귀난치병에 대해 보험사는 암 보험금을 지급해야 한다는 취지의 결정이다"고 말했다.

또한 "동일사안으로 보험금을 지급받지 못한 소비자의 경우 재 신청을 하게되면 보험금을 지급받을 수 있을 것"이라며"소급적용은 불가능하다"고 덧붙였다.

한편 조정위원회는 이번 조정결정 취지를 관련 각 보험사 해당 부서에 통보해 향후 약관개정 등에 참고하도록 했다.

김양규 기자 kyk74@asiae.co.kr