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[보험-의료, 공생이냐 공멸이냐]사기 권하는 병원…알고도 당하는 보험사

최종수정 2021.05.10 11:35 기사입력 2021.05.10 11:35

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(상)보험료 올리는 '메디컬 모럴해저드'

비만치료 후 감기로 보험청구
치과 수술 횟수도 허위 작성
비급여 관리 강화…의료계 제살 갉아먹어

[편집자주]‘메디컬 모럴헤저드’가 보험산업을 병들게 하고 있다. 금융당국의 근절 의지에도 불구, 허위·과잉진료로 보험금을 과다 청구하거나 아예 의료인이 보험사기에 연루돼 환자를 현혹하는 부조리한 행태가 만연하고 있는 상황이다. 4차 산업혁명 시대에도 실손 의료보험금 청구 간소화나 헬스케어 영역은 여전히 벽에 갇혀 있다. 보험업계와 의료업계가 상생하지 못하면서 보험료는 매년 오르고, 복잡한 보험금 청구 형식에 포기 사례가 속출하는 등 소비자 피해만 확산되고 있다. ‘메디컬 모럴헤저드’를 방치하게 되면 보험업계와 의료계는 모두 자멸하게 될 수 밖에 없다는 게 전문가들의 지적이다. 아시아경제는 3차례에 걸쳐서 공생과 공멸의 갈림길에 선 보험과 의료계를 조명해본다.


[보험-의료, 공생이냐 공멸이냐]사기 권하는 병원…알고도 당하는 보험사
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[아시아경제 오현길 기자, 기하영 기자] 대구시 소재 한 내과의원은 의사인 남편과 간호조무사인 아내가 전문브로커와 결탁해 비만치료를 감기치료로 위장해 5억여원의 보험금을 가로챘다. 금융당국과 수사기관 등은 이런 수법으로 보험금을 가로챈 의사 1명, 간호조무사1명, 브로커 3명, 환자 252명 등 257명을 검찰에 송치했다.

이들은 실손보험에서 보상하지 않는 비만치료 주사제(삭센다)를 시행 후 실손보험 청구가 가능한 감기치료 등으로 위장해 허위 진료비영수증 등을 발급했다. 환자들은 발급된 허위 진료기록과 진료비영수증 등을 보험사에 제출해 보험금을 타냈다.


보험사기 유형별 적발현황(자료:금융감독원)

보험사기 유형별 적발현황(자료:금융감독원)

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◆보험사기 자행하는 병·의원…도덕적해이 심각=‘메디컬 모럴헤저드’가 보험사기로 이어지는 사례가 만연하고 있다.


보험업계에서는 의료인이 보험사기로 적발되는 규모가 좀처럼 줄어들지 않는 이유로 매번 새로운 질병이나 방식이 나오고 있다고 지적한다. 허위·과잉진료라는 행태는 비슷하지만 질병이나 진료 방식에 따라서 ‘사기백태’가 자행된다는 얘기다.

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더 많은 보험금을 타내기 위해 임플란트 수술을 여러 번 한 것처럼 위장한 치조골이식술 보험사기도 빈번하다. 수원의 한 치과에서 일하는 의사는 임플란트 수술을 하면서 인접치아 여러 개를 한 번에 수술했지만, 마치 여러 번 시행한 것처럼 진료기록부와 진단서를 허위로 작성해 발급했다. 이를 통해 환자 총 36명이 총 89회에 걸쳐 보험금 7480만원을 가로챌 수 있었다.


한 환자는 치아 10개와 치아 8개에 임플란트 수술을 하면서 치조골 이식을 동시에 진행했지만 각 치아별로 1개씩 수술 받은 것처럼 허위진단서 12장을 발급받아 보험금 총 2760만원을 편취했다. 이 같은 보험사기에 법원은 의사에게 벌금 1500만원, 환자에게 벌금 400만원을 선고했다.


환자유치 전문 브로커를 직원으로 고용해서 가짜환자 유치에 나서는 병원 원장도 검거됐다. 환자유치 전문 브로커 5명을 원무과 직원으로 채용, 기본급과 환자를 유치한 실적에 따른 성과급을 지급하며 환자 유치를 유도했다.


입원 환자들을 대상으로 허위·과다 치료·입원을 주도하고 진료기록부를 위조해 실손보험금을 편취했다. 이렇게 모집된 허위환자가 약 700여명에 달한 것으로 드러났다.


병의원 상위 5개 비급여 진료항목(자료:금융감독원)

병의원 상위 5개 비급여 진료항목(자료:금융감독원)

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◆보험 손해율 상승→병원 수익 악화 ‘악순환’=실손보험이나 자동차보험의 손해율은 상승을 거듭해왔다. 원인은 동일한 비급여 진료라도 의료기관마다 진료비가 천차만별로 달라진다는 점이다.


대표적인 예가 백내장 수술이다. 건강보험 주요수술 가운데 환자수 1위 질병인 백내장은 사물이 안개가 낀 것처럼 흐려 보이는 증상이 나타나는 안과 질환으로, 일반적으로 60세 이상이면 전체 인구 70%가 경험하는 것으로 알려질 정도로 흔하다.


백내장 치료를 보장하기 위해 2016년 실손보험 약관을 개정해 비급여 다초점 인공수정체 비용을 실손보험 보상대상에서 제외했는데, 일부 병원에서는 다초점 인공수정체 비용을 대폭 삭감하고 비급여 검사비용을 늘렸다.


다시 지난해 9월부터 안초음파검사, 눈 계측검사비가 급여화되자 일부 안과 병의원에서는 비급여인 치료재료비(다초점렌즈비)가 늘어나는 현상이 나타났다. 결국 백내장 실손보험금 청구액은 2017년 180억원에서 2019년 523억원으로 3배 가량 증가했다.


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이 같은 비급여 보험금 누수로 인해 금융당국은 올해 질병별·의료기관 종별 비급여 보험금 청구현황과 주요 과잉진료 분야에 대한 분석을 진행키로 했다.


지난 3월부터는 보험사기사건이나 고액 요양급여비용, 실손보험금 누수사건 등에 금융감독원과 건강보험공단 등 협력기관이 공동으로 조사하는 협의회를 구성, 상시 운영에 돌입했다.


비급여 관리 강화는 결국 의료계에 수익 악화로 부메랑처럼 돌아간다. 눈앞에 보험금을 편취하기 위한 행태가 의료계 전체에 영향을 미치는 셈이다.


금융당국 관계자는 "일부 의료기관의 행태지만 결국 전체 의료계에 대해 관리를 강화할 수 밖에 없다"면서 "비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비하고 분석해 이상 징후 등에 대해 관계당국과 공유할 방침"이라고 말했다.


오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr기하영 기자 hykii@asiae.co.kr
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