보험료 매년 올려도 5년째 적자…실손보험, 지난해 2조5천억 손실(종합)

1·2·3세대 실손 모두 적자…1세대 손실규모 1조3000억원
금감원 "정액보험 감독 강화·보장기준 개선"

[아시아경제 오현길 기자]'제2의 건강보험'으로 불리는 실손의료보험가 지난해 2조5000억원의 손실을 낸 것으로 나타났다. 매년 큰 폭의 보험료 인상에도 불구, 5년 연속 적자를 이어갔다. 실제 사업비까지 고려한 실손보험의 합산비율은 지난해 123.7%에 달했다. 발생손해액과 실제 사업비를 보험료수익으로 나눈 합산비율이 100%를 넘으면 보험사 입장에서는 손해를 보고 보험을 팔고 있다는 뜻이다.

계속되는 실손보험 적자에 금융당국도 칼을 빼들었다. 보험사의 실손보험 비급여 관리를 강화하고 필요하면 판매 중지도 권고하기로 했다. 치료할 필요가 없는데도 과잉진료를 하고 과도한 보험금을 청구하는 행태로 실손보험의 지속성 자체에 문제가 생길 수 있다는 판단에서다.

28일 금융감독원에 따르면 실손보험 판매사들은 지난해 2조5000억원 적자를 기록했다. 2016년부터 5년 연속 손실이다. 지난해 말 기준 3296만명이 가입한 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료를 보장해주는 민영보험이다. 갑작스러운 사고나 질병으로 병원 치료를 받거나 입원해 큰돈이 나가게 될 때를 대비해 가입한다.

생명보험사는 지난해 1314억원의 손실액을 기록, 전년보다 274억원 줄었다. 손해보험사 손실은 전년보다 149억원 많은 2조3694억원까지 늘었다.

비급여 손실 압도적…보험료 인상에도 5년째 적자

대부분 손실은 비급여에서 발생했다. 지난해 실손보험에서 모두 11조1000억원을 보험금으로 지급했는데, 이 가운데 급여(본인부담)는 4조원, 비급여는 7조1000억원을 차지했다.

실손보험 지급보험금 중 비급여 비중은 63.7%로, 국민건강보험 가입자의 비급여 비중(45.0%) 대비 상당히 높은 상황이다.

질병별 청구금액 중 상위 질병은 근골격계 질환(허리디스크, 요통, 어깨병변)과 안과질환(백내장 질환)이 차지했다. 주요 진료항목은 도수치료, 체외충격파, MRI, 증식치료, 조절성 인공수정체, 초음파두경부, 눈의 계측검사비 등이었다.

상품 종류별로 보면 일반실손(1ㆍ2ㆍ3세대) 상품 모두 손실이 발생했고, 특히 1세대 상품 손실 규모가 1조3000원으로 가장 컸다. 2009년 9월까지 팔린 1세대(구 실손) 상품은 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등 보험금 누수가 많은 편이다. 자기부담비율이 높은 노후실손(17억원)과 유병력자 실손(997억원)은 영업이익을 시현했다.

실손보험 합산비율은 123.7%로, 전년보다 1.8%포인트 낮아졌지만 여전히 심각하다. 합산비율은 발생손해액과 실제사업비의 합을 보험료 수익으로 나눈 비율로, 100%를 초과했다는 것은 보험사가 손실을 봤다는 의미다.

실손보험 보장기준 개선…급증하는 비급여 겨냥

하지만 비싼 비급여 항목의 의료비들이 실손보험으로 처리되면서 의료쇼핑과 과잉진료를 유발한다는 지적이 계속됐다.

금감원은 보험료 인상에도 지난해 합산비율이 적정 수준을 초과함에 따라 실손보험의 지속가능성이 우려된다고 진단했다. 실손보험 상품 구조상 과잉의료에 대한 통제장치 부족과 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이에서 비롯된다고 분석했다.

전체 가입자 중 1년간 무사고자 비중은 65%에 달하고, 가입자의 83%는 납입보험료(연간 평균 29만6천원)보다 더 적은 보험금을 받는 상황이다.

일부 보험사는 가벼운 질환에도 과도한 진단비와 일당, 수술비 등을 보장하는 정액보험을 판매하고 있는데, 금감원은 이러한 상품이 불필요한 수술과 치료를 유발해 건강보험과 실손보험 누수로 이

오현길 기자 ohk0414@asiae.co.kr