7월부터 4세대 실손보험 도입…금감원, 표준약관 개정 예고

비급여 진료, 특약으로 분리
의료이용량에 따라 보험료 차등화
자기부담비율 급여 20%, 비급여 30%로 상향

[이미지출처=연합뉴스]

[아시아경제 기하영 기자]오는 7월부터 비급여 진료를 특약으로 분리하고, 보험금을 받은 만큼 보험료를 더 내게 되는 4세대 실손의료보험이 도입된다.

금융감독원은 30일 이 같은 내용을 골자로 한 '실손보험 상품구조 개편과 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관(보험업감독업무시행세칙) 개정'을 예고했다.

4세대 실손보험 도입과 관련해 주요 개정 내용은 실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리한 것이다. 필수치료인 급여(주계약)에 대해서는 보장을 확대하고, 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증된다.

급여 부분은 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장이 확대된다. 다만 역선택 방지 등을 위해 보험가입일로 부터 2년 후부터 보장된다. 또 임신 중 보험가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환과 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우도 보장이 확대된다.

비급여 부분은 의료이용에 따라 보험료 차등화가 적용된다. 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증하는데, 의료이용량이 많은 경우 '기준 보험료'(손해율에 따라 산출된 당해 연도 보험료) 대비 최대 300%가 할증된다. 할인·할증은 충분한 통계확보 등을 위해 새로운 상품 출시 이후 3년이 지난 시점부터 적용할 예정이다.

다만 지속적인 치료가 필요한 의료취약계층은 보험료 할증 대상에서 제외된다. 암질환·심장질환·희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 치매·뇌혈관성 질환 등 1~2등급 판정자가 대상이다.

도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장도 합리화된다. 도수치료는 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 최대 연간 50회 추가 보장한다. 비급여주사제의 경우 비타민, 영양제 등 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고 된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장한다.

4세대 실손보험의 자기부담비율은 높아진다. 급여는 현행 10%에서 20%로, 비급여 현행 20%에서 30%로 상향조정된다. 대신 기존 실손보험 대비 보험료 부담은 완화된다. 금감원은 4세대 실손보험 보험료가 3세대 실손보험(2017년 4월 출시)보다 약 10%, 2세대 실손보험(2009년 10월~2017년 3월)보다 약 50%, 1세대 실손보험보다 약 70% 각각 인하될 것으로 예측했다.

기존 가입자가 4세대 실손보험으로 갈아타길 원할 경우, 쉽게 전환할 수 있도록 무심사 원칙이 적용된다. 전환 후에는 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약 전환 철회기간이 현행 15일에서 6개월로 연장된다. 실손보험 재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축한다.

이밖에 그간 불명확한 약관으로 잦은 민원과 분쟁을 일으켰던 외모개선 목적의 비급여 양악수술 등은 보장 제외된다는 사항을 약관에 구체적으로 명시한다. 또 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환(단체에서 개인으로)을 그 가족까지도 가능하도록 확대한다.

한편, 금융소비자보호법 등 법령 개정 사항도 이번 표준약관에 반영한다. 지난 3월 25일부터 시행된 금소법에 따른 소비자 권리, 의무 변경사항을 반영하고 민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화된다.

금감원은 다음달 17일까지 금감원 홈페이지에 보험업감독업무시행세칙 개정 예고안을 사전예고하고, 사전 예고 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 예정이다. 시행예정일은 7월 1일이다. 다만 금소법 관련 개정사항은 전 상품의 개정이 필요한 만큼 보험회사의 준비기간을 거쳐 오는 8월 이후 상품이 출시될 예정이다.

기하영 기자 hykii@asiae.co.kr