보험연구원 "특정질병 보장강화, 실손의료보험료 반영 신중해야"

[아시아경제 김대섭 기자] 보험회사가 실손의료보험료 산출 시 전년도 보험금 지급률과 국민건강보험의 보장강화와 의료시장의 행동 변화를 종합적으로 보험료에 반영하고 있지만 비급여가 증가 추세에 있기 때문에 손실이 발생하고 있는 것을 나타났다.

특히 4대 중증질환의 비급여대상에 대한 보장강화의 경우 규제대상이 아니었다가 규제 대상이 되는 것을 의미하므로 의료공급자는 이윤극대화 행동에 제한을 받게 되고 의료공급자는 그 외의 부분에서 이윤을 보전하려 할 것이므로 총 비급여진료비는 줄어들지 않을 가능성이 있다는 주장이 제기됐다. 이런 상황에서 특정질병의 보장강화를 실손의료보험료에 반영하는 것이 타당한지를 검토할 필요가 있다는 목소리가 나오고 있다.

보험연구원이 분석한 '4대 중증질환 보장강화에 따른 실손의료보험료 인하 타당성 검토'에 따르면, 보장강화는 다른 조건이 일정하다면 국민건강보험 보장률을 상승시키고 국민건강보험이 보장하지 않는 부분을 보장하는 실손의료보험 보험금 지급률을 낮추기 때문에 보험회사는 실손의료보험료를 인하할 유인이 발생한다.

지난해 6월 보건복지부가 4대 중증질환에 대한 국민건강보험의 보장성 강화 계획을 발표한 이후 실손의료보험료를 인하해야 한다는 주장이 제기되어 왔다.

보장성 강화계획은 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환)에 대해 그동안 보장하지 않았던 MRI, PET 등을 보장하겠다는 것이다. 또 3대 비급여대상 의료서비스(선택진료비, 상급병실료, 간병비) 보장을 강화해 중증질환자에 대한 실질적 보장 강화가 이루어질 수 있도록 하겠다는 방침이다.

조용운 연구위원은 "보장대상 의료서비스의 확대를 통한 보장강화는 가격과 양이 규제되지 않는 의료서비스가 규제 대상으로 전환됨을 의미하므로 이윤극대화를 추구하는 의료공급자의 행태에 변화가 있을 수 있다"고 말했다.

국민건강보험은 보장하지 않던 비급여대상 의료서비스를 급여대상으로 전환해 나가고 있다. 우선적으로 4대 중증질환에 대한 건강보험급여를 필수급여, 선별급여, 비급여로 분류하고 필수의료서비스를 2016년까지 급여대상화 할 계획이다. 2017년부터 단계적으로 다른 질환으로 방침이다.

그러나 최근 5년간 보장강화에도 불구하고 국민건강보험의 급여율(급여÷(급여+본인일부부담+비급여))은 제자리에 머물러 있고, 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여대상 의료서비스 부분의 진료비는 증가 추세를 보여 왔다.

비급여를 보장하는 실손의료보험의 경우 비급여의 증가 추세로 인해 지속적으로 보험료 수입보다 보험금 지급이 크게 나타나고 있다. 손해보험산업의 경우 지난 4년간 총 실손의료보험에서 약 1조4000억원의 누적 적자가 발생했다.

비급여가 증가하고 있는 것은 비급여대상 의료서비스에 대한 가격산정의 자율성에 기인하는 면이 있다. 조 연구위원은 "비급여대상 의료서비스에 대한 가격은 지방자치단체에 요양기관이 신고한 가격으로 결정(일반수가제)되고 있어 규제되고 있지 않다고 할 수 있다"고 설명했다.

이 보고서는 특히 요양기관은 비급여대상 의료행위의 종류를 여러 가지로 늘릴 수 있고, 비급여대상 고가의 신약 및 치료재료, 신의료기술을 과잉공급할 가능성이 있다고 분석했다. 요양기관은 급여대상 의료서비스 공급이 가능한 경우에도 비급여대상 의료서비스를 공급할 가능성이 있다는 것이다.

결과적으로 국민건강보험은 급여대상에 대한 의료서비스 양 및 가격 규제에만 치중하고 비급여대상에 대해서는 규제를 하고 있지 않아 요양기관이 이윤극대화 행동이 용이한 대상인 비급여진료를 증가시키고 있다고 할 수 있다는 설명이다.

조 연구위원은 "국민건강보험이 보장을 강화하더라도 비급여가 증가하기 때문에 보장률은 상승하지 않고 있다"며 "비급여를 보장하는 실손의료보험의 보험금 지급률은 국민건강보험이 보장을 강화하더라도 높은 수준에 머물러 있게 된다"고 말했다.

이어 "의료서비스 공급시장에서 의료공급자들이 이윤에 따라 행동하는 시장 원리가 작동하고 있다는 점이 실손의료보험료 정책에 반영되어야 할 것"이라고 설명했다.

김대섭 기자 joas11@asiae.co.kr