키트루다, 건보 적용 시 실부담금 1억→500만원 전망

급여 항목 인정되면 '산정특례' 대상…본인부담률 5% 그쳐
건보공단 약가협상서 가격 떨어지면 추가 절감 가능성도

'기적의 항암제'로 불리는 키트루다가 국민건강보험을 적용받으면 많게는 연 1억원에 달했던 환자 실부담금이 500만원 수준으로 떨어질 전망이다.

18일 정부와 관련 업계 등에 따르면 암종마다 차이는 있지만, 현재 키트루다의 연 실부담금은 7000만~1억원에 달하는 것으로 나타났다. 하지만 건강 보험이 적용된다면 실부담금이 5%로 줄어 연간 환자가 부담해야 할 약값은 최대 500만원 수준이 될 것으로 보인다.

실부담금이 큰 폭으로 주는 이유는 정부의 산정특례제도 때문이다. 산정특례는 중증질환이나 희귀·난치성 질환을 앓고 있는 환자들이 의료비 부담을 줄일 수 있도록 지원하는 제도다.

산정특례 대상자가 되면 진료비와 약제비 부담이 크게 줄어 통상 20~30% 수준인 외래 및 입원 진료비와 대상 약품의 본인부담률이 5%로 낮아진다. 다만 비급여 항목과 간병비 등은 지원되지 않는다.

앞서 건강보험심사평가원(심평원)은 지난 12일 암질환심의위원회에서 키트루다의 급여 기준 확대 여부를 심의한 결과 총 11개 적응증(효능·효과)에 대한 급여 기준을 설정했다고 밝혔다.

이번 회의에서 급여 기준이 설정된 적응증은 위 또는 위식도접합부 선암, 식도암, 자궁내막암, 직결장암, 두경부 편평상피세포암, 자궁경부암, 삼중음성 유방암, 소장암, 담도암 등이다.

이 안건이 향후 심평원의 약제급여평가위원회를 통과하게 되면 건강보험공단과의 약가 협상, 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 건강 보험을 추가로 적용받게 된다. 약가 협상에서 키트루다의 가격 자체가 떨어질 경우 실부담금이 더욱 줄어들 가능성도 있다.

미국 머크(MSD)에 따르면 키트루다는 현재 국내에서 총 18개 암종, 34개 적응증에 허가됐다. 이 중 보험 급여가 적용되는 것은 4개 암종, 7개 적응증뿐이다. 이번에 급여 기준이 설정된 11개 적응증이 모두 건강보험 적용을 받게 된다면 보험 급여 대상은 총 18개가 될 전망이다.

최태원 기자 peaceful1@asiae.co.kr