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실손보험 보상의료비 90→80% 낮아진다

최종수정 2014.12.18 11:18 기사입력 2014.12.18 11:07

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[아시아경제 고형광 기자] 앞으로 실손의료보험 가입자들이 병원치료 후 보상 받을 수 있는 의료비가 최대 90%에서 80%로 낮아진다. 금융당국이 보험료 인하를 위해 보험사들이 내놓는 실손의료보험 상품의 자기부담금 비중을 20% 이상으로 설정하도록 제도개선을 추진하고 있기 때문이다. 실손보험 가입자들이 MRI, CT 등 비급여 치료에 대한 보험금을 받기도 까다로워진다.

금융위원회는 18일 이같은 내용을 담은 실손보험료 안정화 방안을 추진한다고 밝혔다.

현재 실손의료보험은 자기부담금 비율(10~20%)을 선택해 가입할 수 있다. 자기부담금 10%를 선택하면 매월 내는 보험료는 비싸지지만 의료비는 90%까지 보상받을 수 있는 이점이 있다. 반면 자기부담금이 20%인 경우엔 보험료가 저렴하지만 실제 보상되는 의료비는 80%에 그친다.

이에 당국은 그동안 보험료 안정을 위해 자기부담금 20% 상품의 가입을 유도했지만, 가입 비중이 3.5% 수준에 머무르는 등 효과가 미미하자 상품 개발시 자기부담금 비중을 20% 이상으로 설정하도록 의무화하기로 한 것이다. 다만 '보험금 지급관리 체계를 마련하지 못한 보험사'로 한정했다.

이에 대해, 금융위 관계자는 "보험사가 비급여 보험금을 지급할때 그 진료비가 적정한지 확인할 수 있는 방안을 스스로 마련하라고 했다"며 "방안을 마련하지 못한 보험사에 대해서는 자기부담금 20% 이상의 상품만 팔도록 할 것"이라고 말했다. 또한 그는 "중소 보험사는 대부분 여기에 포함된다고 보면 될 것이고, 대형사들도 몇 곳은 포함될 수 있을 것으로 예상하고 있다"고 덧붙였다.
현재 보험사는 고객들이 보험금 청구시 제출되는 의료비 영수증만 보고 돈을 내줘야 하는 입장이어서, 보험사들로선 병원들의 과잉진료나 의료비 과잉청구 여부를 확인할 뚜렷한 방법이 없다. 이로 인해 의료비 과잉진료가 유발되고, 이는 곧 보험료 인상 요인으로 작용한다는 것이 금융당국의 설명이다.

이에 금융위는 자동차보험 진료내역 심사체계를 참조해 보험사가 비급여 의료비 적정성을 확인할 수 있는 방안을 추진키로 했다.

의료기관이 건강보험심사평가원에 진료내역 심사를 청구하면 심평원이 이를 심사 후 의료기관·보험사에 결과를 통보하고 보험사가 의료기관에 보험금을 지급하게 되는데, 금융위는 이같은 체계를 보험사가 들여다 볼 수 있도록 법적 근거를 마련하겠다는 방침이다.

이렇게 되면 보험사가 의료비 청구 내용에 대한 적정성을 따지는 작업이 한결 수월해져 불합리한 보험금 청구가 줄고, 이는 곧 보험료 인상을 억제할 수 있다는 것이 금융위의 설명이다. 금융위 관계자는 "실손보험 가입자들이 비급여 대상인 MRI, CT, 특수검사, 내시경 등 고가의 검사비 청구가 줄어들고 청구를 했더라도 보험금을 받기가 까다로워질 것으로 예상한다"고 말했다.

☞실손의료보험, 보험 가입자가 질병 및 상해로 입원하거나 통원 치료를 받을 때 발생한 의료비를 최대 90%까지 보장해주는 상품이다. 보험사들은 이같은 실손의료보험을 건강보험 등에 특약 형태로 끼워 팔기도 하고 단독으로 떼어 판매하기도 한다.


고형광 기자 kohk0101@asiae.co.kr

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