"비급여 속한 진료행위 급여화해야"…'실손보험' 발전방향 세미나

<실손보험 손해율 개선방향>

[아시아경제 김대섭 기자] 실손의료보험의 손해율 급증 원인인 비급여 의료수가 상승을 억제하기 위해 정부가 보건의료체계 차원에서 비급여 의료비 관리를 해야 한다는 목소리가 높아지고 있다. 비급여 의료의 문제는 의료기관을 적절히 견제하지 못한 정부의 책임이 크다는 지적이다.

김대환 동아대학교 경제학과 교수는 23일 서울 여의도에서 열린 '실손의료보험 지속 가능한가' 세미나에서 "실손보험의 높은 손해율은 보험료 상승으로 이어져 비급여 문제를 해결하지 않고서는 가입자의 의료접근성만 악화시킬 수 있다"고 우려했다.

그는 이어 "필수의료에 가까운 수많은 의료행위들이 비급여 의료에 포함돼 있음에도 비급여 의료비 관리는 시장기능에 위임돼 왔다"고 지적했다.

금융감독원에 따르면 실손보험 손해율은 2009년 109.4%에서 2011년 119.0%, 2013년 127.4%로 급격히 악화되고 있다. 김 교수는 "실손보험의 손해율 악화는 비급여 의료비를 심사할 수 있는 체계가 부재하기 때문에 초래됐다"며 "비급여 의료는 실손보험을 포함한 보건의료체계 전체를 위협하고 있다"고 설명했다.

그는 또 "정부가 진료비와 진료행위의 적절성을 심사해야 하며 현재 비급여에 속한 진료행위들을 급여화하되 중요성, 비용 효과성 등의 기준에 의해 급여율을 차등화해야 한다"고 강조했다.

실손보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원이나 치료를 받을 때 발생한 금액을 보험사가 보상하는 상품이다. 비급여는 국민건강보험에서 의료비 보장 혜택을 받을 수 없어 환자가 비용을 모두 지불해야 한다.

이날 세미나에서 '실손의료보험의 현황과 평가' 주제발표에 나선 오승연 보험연구원 연구위원은 실손보험 손해율 증가의 가장 큰 원인으로 가격요인을 꼽았다.

오 연구위원은 "계약건당 지급보험금을 지급률(수량요인)과 지급건당 보험금(가격요인)으로 나누어 살펴본 결과 2009년 이후 지급률은 안정적으로 유지되고 있는 반면 지급건당 보험금은 증가하고 있다"고 설명했다.

실손보험 지급건수는 절대적으로는 증가하고 있지만 이는 가입자의 증가에 의한 것으로 가입자당 의료이용량에서는 커다란 변화가 없는 것으로 나타났다. 비급여부분에서 의료수가의 증가가 두드러지는 것으로 분석됐다.

오 연구위원은 "건강보험 급여부분에서는 수량요소의 기여도가 증가한 반면 가격요소의 기여도는 감소하는 추세"라며 "지급보험금은 위험보험료와 손해율에 영향을 주므로 적정 보험료와 손해율 유지를 위해서는 보험금 지급 관리가 중요하다"고 강조했다.

김대섭 기자 joas11@asiae.co.kr