의료과실이라며 사망보험금 지급 거절…법원 판단은 달랐다

금감원, 6일 의료과실 사고·고지의무 관련 유의사항 공개
부작위 의료과실도 외래성 인정…보험금 지급해야
설계사가 고지의무 방해하면 계약해지 불가

금융감독원이 의료과실 사고와 고지의무 위반 등을 이유로 보험사가 보험금을 지급하지 않는 분쟁이 자주 발생한다며 유의사항을 6일 안내했다.

A씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술받고 퇴원했다. 하지만 의식저하로 대학병원에 입원했고 치료중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 유족은 보험사에 상해사망보험금을 청구했으나 거절됐다. 예상 가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유였다.

하지만 대법원 판단은 달랐다. 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하기 때문에 보험금을 지급해야 한다고 봤다. 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다는 것이다.

B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원치료를 받다 갑자기 거동이 불가능하게 됐다. 이후 응급수술을 받았지만 하지마비 후유장해를 입었다. 병원은 오진에 의한 의료과실을 인정했다. 하지만 보험사는 직접적인 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 '부작위'적 행위이기 때문에 상해의 외래성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

하지만 대법원은 보험금을 지급하라고 판결했다. 상해의 요건인 외래성은 신체 내부 질병이 아닌 외부요인에 의한 것을 의미한다고 봤다. 부작위 의료과실이 신체에 침해를 초래했다면 작위에 의한 의료과실과 다르게 볼 수 없기 때문에 외래성도 인정된다고 판단했다.

C씨는 텔레마케팅(TM) 채널을 통해 보험에 가입하면서 고지의무 사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나 질문에 답변할 틈 없이 바로 다음 질문을 받아 고지 기회 자체가 없었다. 하지만 보험사는 고지의무 위반이라는 이유로 보험계약을 해지했다.

이는 질병·상해보험 표준약관과는 배치되는 행위다. 표준약관 제16조 2항을 보면 설계사 등이 계약자나 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 고지 행위를 방해한 경우 보험사는 계약을 해지할 수 없다. 계약자나 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 했거나 부실한 고지를 권유했을 때도 마찬가지다. 이에 금감원은 보험사에 C씨의 보험계약을 복원하라고 통보했다.

금감원 관계자는 "보험약관과 구체적 사실관계에 따라 판단이 달라질 수 있기 때문에 반드시 자신이 가입한 보험 약관 등을 확인해야 한다"고 말했다.

최동현 기자 nell@asiae.co.kr