老年人一旦生病或受伤，行动不便，就很难继续在家生活。根据身体状况，老年人的生命历程可分为“健康—衰弱—疗养”三个阶段。国土研究院发布的《支持高龄者在社区持续居住》报告，将健康阶段定义为“能够自主管理生活的状态”。衰弱阶段则是“开始需要至少一种照护的状态”。约有60%的老年人处于这一阶段，需要防止健康进一步恶化。疗养阶段则是“需要一定程度的照护”。约10%的老年人处于这一阶段，为了让他们能够继续在家生活，需要提供健康管理和生活支持。

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▲去年11月18日，居住在丰明市的90岁老人Watanabe Sachiko在“Chatto Service”（以250日元提供30分钟老年人援助的服务）帮手的搀扶下走进家门。

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在迈向“衰弱”或“疗养”阶段的门槛上，老人会站在“继续住在自己家”还是“搬去机构”的分岔路口。国民健康保险公团整合照护研究中心主任 Yoo Aejeong 表示：“行动不便的老人需要医生上门出诊，需要护理员上门做饭，房间里也要安装安全扶手”，“具备这些条件，老人才能继续在家生活”。

日本自2005年进入超级高龄社会起，就以这种方式支持老人在家生活。这一制度被称为“地域整体照护”，以“医疗”（医院·药局服务）、“生活支持”（家务·问候关怀）、“疗养”（洗澡协助·康复训练）三大支柱协同运作为特点。医生、护士、护理员和社会福利师骑着自行车穿梭在街巷，随时探访社区老人的家。即使出现紧急情况，也能在30分钟内赶到。其宗旨是，在子女不再承担照护责任的社会里，由地方自治团体承担照护，才能让老人得以住在自己的家中。

“地域整体照护”在日本全国落地是在2010年之后。那时，身体日益衰弱的75岁以上高龄老人迅速增加，有警告称社会保障财政将被掏空。因为一旦患病老人增多，医疗费和照护费用就会像滚雪球一样膨胀，医疗与护理保险费的负担也会加重。因此，帮助老人能够在家自立生活变得刻不容缓。

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去年12月，韩国也步入每5人中就有1人年满65岁的超级高龄社会。与此同步，韩版地域整体照护——“整合照护”迈出了第一步。去年3月，国会通过了《整合照护支援法》（关于对医疗·疗养等地区照护进行整合支援的法律）。根据该法，从明年起，所有地方自治团体都必须为老人在家持续生活提供医疗和照护服务。

目前，在光州北区、忠北镇川、大田儒城、京畿富川等12个地区正在开展试点项目。这些地区每年各投入5.3亿韩元的中央财政和地方财政，共计10.6亿韩元来运营整合照护服务。Yoo 主任称：“12个试点地区准备得较为充分，但其他地方自治团体连起步阶段都还没有进入”，“要让整合照护在全国推广，必须解决预算不足、人力不足、经验不足等问题，因此还需要很长时间”。

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“照护”前面之所以加上“整合”一词，是有原因的。作为试点地区之一的镇川郡，居民福祉科职员 Lee Jaecheol 表示：“把医疗和照护很好地融合，是整合的核心。”他说：“在确定服务对象之前，一定要亲自去老人家里看一看”，“哪怕只是打开冰箱，也能了解老人如何吃饭、吃什么药、哪里不舒服”。

镇川郡为管理整合照护对象，每周召开一次视频会议。负责福祉的公务员、医疗人员、社会福利师、保健所负责人和认知症安心中心相关人员都会参加。根据对象的状况，国民健康保险公团职员、物理治疗师、韩医师、药师等有时也会参与。Lee 职员表示：“通过共享服务对象的信息，提供上门医疗、营养管理、生活支持、房屋修缮等所需的照护服务”，“并根据病程观察情况，决定何时结束照护”。

▲去年10月29日，在光州广域市北区一处公寓内，89岁的 Ahn Youngil 正在接受医务人员提供的长期照护居家医疗服务。姜镇亨记者供图

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整合照护的服务对象是根据健康状况而非收入水平来决定的，不必是低收入群体，也不需要获得长期疗养等级评定。只要健康状况差到需要照护，任何人都可以获得支持。服务对象有的是通过医院、国民健康保险公团、老人福利馆推荐，也有老人本人或子女直接联系地方自治团体的情况。

目前虽也存在类似的医疗和照护服务。对于一名身体欠佳的独居老人，通常由社会福利师、护理员、行政福祉中心公务员等3至4人共同照料。问题在于，这些人之间几乎没有交流。关于老人的信息，各自只掌握自己负责领域的一部分。现实情况是，即使独居老人没有按时吃药，负责生活支持的社会福利师也可能毫不知情。

Yoo 主任表示：“只要把已经存在的服务连接起来，就可以开始整合照护”，“只有当整合照护真正扎根，老人现在居住的家才能成为老年之家，像日本那样，在家中离世的老人数量才会增加”。

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