[深度调查]4位专家解读“医疗生态的大转型”[非面对面诊疗的未来⑥]
以“患者便利”为首要考量…不得限制消费者选择权
应以此为基础，推动从视频问诊走向全面远程医疗
非面对面诊疗的全面推进，不仅意味着医疗服务形式的变化，更有望成为改变医疗概念和价值本身、并对国民健康产生直接影响的重大分水岭。然而，要让非面对面诊疗不止停留在“方便患者”，而是作为医疗系统的一大支柱扎根下来，仍有大量问题亟待解决。《亚洲经济》采访了首尔大学医院公共诊疗中心教授 Kwon Yongjin、大韩医师协会政策理事 Kim Chunggi、保健医疗团体联合政策委员长 Jung Hyeongjun、“只属于我的医生”公司代表 Sun Jaewon，就非面对面诊疗要在制度框架内落地生根必须厘清的核心争议点听取了各方意见。
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130%诊疗费加成，是补偿还是浪费
在非面对面诊疗时，较面对面诊疗适用130%诊疗费的政策，自引入初期起便处于争议中心。诊疗费理应根据医疗行为的难度、耗时、资源投入量成比例决定，但目前这130%的诊疗费正在把非面对面诊疗简单异化为“高收益生意”。政府解释称，这是考虑了医务人员额外的行政负担和系统建设成本，但专家们异口同声指出，应当回到医疗行为本质来讨论。
Kwon Yongjin 教授3日表示：“最初是考虑到非面对面诊疗在详细聆听患者症状、通过视频观察患者状态的过程中会花费更多时间，因此才决定多给诊疗费”，“但如果像现在这样只是通过电话开具处方的简单诊疗，就没有理由多给诊疗费。”反之，如果是亲眼确认患者、投入比面对面诊疗更长时间的“正统”非面对面诊疗，就应给予与之相称的补偿，这是 Kwon 教授的主张。
过高的诊疗费还可能威胁健康保险财政。Jung Hyeongjun 委员长指出：“政府为了平息医疗界和药师界的反弹，正在用国民缴纳的健康保险费发‘胡萝卜’”，“健康保险费正被用作激活非面对面诊疗平台的项目资金。”
Kim Chunggi 理事则表示：“大韩医师协会内部也得出结论，通过过度的激励提高非面对面诊疗的诱因并不适当。”
30%限制规则，能否防止医院“虹吸效应”
为防止非面对面诊疗集中涌向特定医疗机构，政府提出了指导方针，规定各医院、诊所的非面对面诊疗量不得超过其总诊疗量的30%。这是因为非面对面诊疗同样可能像面对面诊疗一样，集中到某位声名在外的医生，或涌向开具特定药物处方的医院。
但此类限制也可能约束患者的就诊选择权。以为管理慢性疾病而定期向特定医生接受非面对面诊疗为例，如果该医生在该月已用尽非面对面诊疗次数配额，便不得不另寻其他医生。从患者立场看，一旦无法再选择原本就诊的医生，诊疗的连续性就会被打断。
Sun Jaewon 代表表示：“为了防止只专注于非面对面诊疗的医疗机构，有必要对专门机构设限”，“但非面对面诊疗同样强调患者与医生之间的融洽关系（信赖），因此有必要建立起‘面对面—非面对面诊疗’的联动机制，例如患者在既往就诊医院一年至少接受一次面对面诊疗、每隔两个月接受一次非面对面诊疗。”
Kim Chunggi 理事指出：“与其说限制非面对面诊疗比例的具体数字更重要，不如说由专家团体直接审视特定机构是否存在异常处方或异常诊疗行为所需的能力和权限更为关键”，“应建立起能够开展实态调查并就是否需要行政处分或教育提出意见的体系。”
非面对面的局限，缺乏“免责权”的医生防御性诊疗
在非面对面诊疗时，医生感受到的最大压力源于对“看不见的患者”的诊断结果。在省略了亲眼观察、亲手触诊等过程的诊疗中，一旦发生误诊或事故，往往难以厘清责任归属。
Kim Chunggi 理事强调，患者也必须事先明确认知并同意，非面对面诊疗相比面对面诊疗在准确诊断方面可能存在局限。他表示：“需要确立这样一项原则：由于患者错误传达自身症状或撒谎而产生的损害，应由患者本人承担责任”，“在医生建议进行面对面诊疗而患者拒不遵从，或患者提供的信息不准确从而导致后果的情况下，应免除医生的责任。”如果缺乏这类安全装置，医生就只能对稍有模糊的症状一律要求“先来做面对面诊疗”，这将削弱非面对面诊疗的效率。
相反，Jung Hyeongjun 委员长指出：“目前非面对面诊疗主要集中在几乎不存在误诊风险的痤疮、脱发等依个人偏好开具药物处方的领域，真正发生责任纠纷的可能性较低”，“即便痤疮治疗药物等存在肝毒性忧虑，只要医生履行提醒注意义务即可免责，因此主要集中在轻症疾病，讨论责任归属意义不大。”
对此，Sun Jaewon 代表提出了技术性替代方案。Sun 代表解释称：“平台会将诊疗的全过程留存为数据。患者提供了哪些信息、医生提出了哪些问题都有记录，因此一旦发生纠纷，反而比面对面诊疗更有条件进行客观说明。”
如何防止平台商业化
诱导过度开具脱发、痤疮治疗药等非医保药品处方的平台广告和“刷差评”行为，被指是破坏医疗公共性的主要原因。Kwon Yongjin 教授表示：“在当前的非面对面诊疗中，脱发治疗药、感冒药、胃药程度的处方，基本通过电话问诊就能完成”，“与其如此，不如将这类风险不高的药物转为一般药品，让患者在药店自行选择并服用更为适合。”
在非面对面诊疗过程中产生的医疗数据，其所有权和安全性问题也是必须解决的课题。尤其是目前只能通过民营平台进行非面对面诊疗的现状，引发了强烈批评。
Jung Hyeongjun 委员长指出：“我国健康保险是由国民缴纳的保险费运营的、规模达100万亿韩元的公共资产，而承接这一诊疗的中介服务却只由营利性企业运营，在逻辑上说不通”，“由保健福祉部或健康保险公团建设并运营公共平台，防止平台在中间牟取利润或将数据私有化，才是更正确的方向。”
与此相对，Sun Jaewon 代表反驳称：“从用户体验（UX）角度看，公共平台很难追上民间的创新”，“让已经在市场上得到验证的民营平台在遵守安全规定的前提下进行良性竞争，更符合国民利益。”
还有观点指出，未来患者将在家中不仅测量血糖、血压，还将测量心电图并传送给医生，“远程监测”将成为非面对面诊疗的核心，因此必须摆脱单纯以开具处方为主的角色，强化面向真正需要非面对面诊疗患者的功能。Kwon Yongjin 教授强调：“为了让当前的非面对面诊疗从视频诊疗进一步发展为以远程监测等为代表的非面对面医疗活性化，有必要解决平台稳定化、数据整合以及稳定性和安全性强化等技术课题。”
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