接受“徒手治疗”后更难拿到报销…第5代实报实销医疗险有哪些变化
金融当局发布“实报实销保险改革方案”
“重症非医保项目”新增500万负担上限
称“对‘假病人’骗保的担忧将较小”
住院患者在医保项目中也可被认定为重症
政府将把住院治疗也视为重症，并适用实报实销医疗保险20%的自付比例。一直被指是过度保险金支付“罪魁祸首”的“非医保”项目，将分为“重症”（特约1）和“非重症”（特约2）进行管理。尤其是对于非重症非医保项目，其赔付限额将从现行第四代保险每年5000万韩元下调至每年1000万韩元。同时新设每年500万韩元的重症非医保（特约1）自付上限。
金融委员会和金融监督院1日发布“实报实销保险改革方案”，并在首尔钟路区政府首尔办公大楼举行相关吹风会。
与今年1月政策讨论会发布时相比，此次扩大了重症保障范围。其特点是强化以医保（普遍）医疗费用和重症患者为中心的赔付体系。意在堵住在非医保项目上大幅流失的保险金，整顿为以确有需要的重症患者为中心支付保险金的结构。
首先将医保项目按住院和门诊（通院）区分，对实报实销保险的自付比例实行差别化。强化对住院的支持、尽量压缩通院。住院一律视为重症，统一适用20%的自付比例，以强化保障。
值得关注的是，在非医保项目中，将特约部分分为“重症”（特约1）和“非重症”（特约2），让消费者可以选择保障范围。
监管部门判断，特约1主要对应的是前往高级综合医院、综合医院就诊的重症患者，因此新设了年度自付上限为500万韩元的区间。有关方面认为，那些明明没病却想骗取保险金的“假病号”的道德风险不会太大。
金融委保险课长 Ko Youngho 表示：“保健医疗界人士对重症患者（企图领取保险金的）道德风险并不太担心”，“将上限设定为500万韩元，也是综合考虑了国民健康保险公团关于个人自付金额限制规定后作出的决定。”
金监院保险精算商品监督局局长 Lee Kwonhong 称：“特约1对应的患者大多是在大学医院住院并接受手术的重症患者”，“一旦被医院方面发现是假病号，医院大概率会让其另找疗养医院并要求出院，因此保险诈骗的忧虑并不大。”
与现行第四代实报实销医疗保险相比，新实报实销在非医保报销项目方面的差异。对于属于“非重症”非医保报销区间的特约2，赔付范围较第四代大幅缩减。金融委员会与金融监督院提供
View original image对于非重症非医保项目（特约2），将缩小保障限额和范围，并上调自付比例。
对手法治疗、体外治疗、增殖疗法等肌肉骨骼系统治疗，以及非医保注射剂等滥用风险较高的非医保诊疗，转为适用健康保险的“管理医保”项目，并将管理医保的患者个人自付比例最高提高到95%。
据金融当局介绍，第四代保险的赔付限额为每年5000万韩元，但特约2（非重症非医保）将降至1000万韩元，仅为原来的五分之一。第四代赔付体系对住院不设上限，但在第五代特约2中，将病院、医院的每次住院赔付上限定为300万韩元。
最重要的是，保险金不予支付的范围大幅扩大。第四代保险中仅限于美容、整形不予支付，而在第五代特约2中，手法治疗、体外治疗、增殖疗法等肌肉骨骼系统治疗，以及非医保注射剂等尚未列入目录的新医疗技术相关的保险金将难以获得赔付。
现行第四代实报实销保险体系下运行的非医保折扣·加费制度，将在新推出的（第五代）产品中同样适用。仅对非重症非医保（特约2）适用折扣·加费制度，旨在考虑过度使用的可能性及保费负担的公平性。
非医保折扣·加费制度，是指对前一年度非医保已领取保险金在100万韩元以上的投保人（约占1%）的保费实行加费（100%至300%）的制度。通过这部分加费，用于降低非医保领取保险金为0的投保人（约占60%以上）的保费。
Ko 科长表示：“以普遍医疗费用和重症治疗为中心进行适度赔付，是本次改革的核心”，“将借此支持包括强化必需医疗在内的医疗体系正常化。”
他接着强调：“以几家保险公司为对象试算改革方案后发现，保费大约可降低30%至50%”，“通过改革将减轻国民负担并提升公平性。”
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