[金融显微镜]第五代实报实销险上市在即…成败取决于第一、二代转换方案

by Choi Donghyeon

Published 14 Jan.2026 06:00(KST)

Updated 14 Jan.2026 07:31(KST)

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5代实报实销，降低保费并区分重症与非重症实行差异化保障
引导1、2代转换是关键…若推广失败实报实销财务恶化难以避免
非医保项目管理、可选附加险、强化奖励等补充方案接连出台

今年4月或最晚在上半年，第5代实报实销医疗保险将正式上市。其核心在于降低投保人的保费负担，并将治疗分为重症与非重症，对自付金额和保障范围实行差异化设计。根据金融监管部门正准备引入的合同回购、选择型附加条款等结构，第5代实报实销能否热销有望见分晓。

第5代实报实销有望4月推出…按重症·非重症区分实行差异化保障

据14日金融圈消息，金融当局与保险公司正就以今年4月上市为目标的第5代实报实销医疗保险最终方案进行协调。第5代实报实销的基本框架早在去年4月已经公布。但围绕为促进第1、2代投保人向第5代转化而设计的补偿方式，以及被排除在保障范围之外的非医保报销项目等问题，当局与保险公司之间存在分歧，因此上市时间也有可能推迟。业内认为，最晚也将在今年上半年推出第5代实报实销。

与第4代相比，第5代实报实销的保费将降低30%至50%。取而代之的是，将非医保报销项目分为重症与非重症，对重症尽量维持与现行同等水平的保障，而对非重症则提高自付比例并缩小保障范围。癌症、脑血管疾病、心脏疾病等重症非医保报销项目的保障与第4代相似，但在大学医院或综合医院住院时，年度自付上限被限制在500万韩元，较第4代更为有利。非重症非医保报销项目的自付比例将从目前的30%提高到50%，年度赔付限额则从原先的5000万韩元降至1000万韩元等，优惠有所缩减。门诊治疗方面，每日限额为20万韩元，另有部分被认为会引发过度诊疗的项目（如推拿理疗等）将被排除在保障范围之外。

第5代实报实销推出后，第2代后期（2013年4月以后）及第3、4代投保人将自动续保为第5代。对于条款中没有约款变更（再投保）条款的第1代及第2代早期投保人，则可根据本人选择决定是否转换为第5代。这些老一代投保人共计1582万份，占全部实报实销投保人的44%。如果这部分人群未能大规模转入第5代，要堵住实报实销的财政漏洞将远远不够。为此，金融当局正在筹划由保险公司向原有世代投保客户支付补偿金额，以此引导其转换合同的方案。

保险公司实报实销亏损滚雪球…今年实报实销保费将上调7.8%

被称为“第二医保”的实报实销医疗保险，因医疗“购物式就医”和过度诊疗等原因，近年来每年亏损规模都超过1万亿韩元。根据一般财产保险协会去年底新设的实报实销相关信息披露数据，以2024年为基准，国内13家财产保险公司的实报实销产品合计亏损1兆4822亿韩元。其中，第3代亏损7308亿韩元，规模最大，其后依次为第4代（亏损3176亿韩元）、第1代（亏损2196亿韩元）、第2代（亏损2142亿韩元）。

从各保险公司第1至第4代实报实销亏损规模来看，Hyundai Marine & Fire的亏损额最多，达5719亿韩元。Meritz Fire & Marine（亏损3154亿韩元）、DB Insurance（亏损2071亿韩元）、KB Insurance（亏损1187亿韩元）、Samsung Fire & Marine（亏损1073亿韩元）等公司的亏损也都达到数千亿韩元规模。

实报实销医疗保险的合同数量共计2922万份。其中，Hyundai Marine & Fire以637万份位居首位，其后依次为DB Insurance（495万份）、Meritz Fire & Marine（429万份）、Samsung Fire & Marine（413万份）等。

在亏损如滚雪球般累积的背景下，今年各保险公司决定将实报实销保费平均上调7.8%。其中，赔付率最高的第4代将上调20%，第3代上调16%，第2代上调5%，第1代上调3%。从2022年至今年的5年间，实报实销累计涨幅已超过约46%。对于实报实销使用频次极低的投保人而言，转换为保费更便宜的第5代实报实销产品，也可能是不错的替代方案。

仅靠第5代实报实销仍不够…有必要配套非医保报销控制等追加措施

为防止实报实销财政资金流失，金融当局与保险业界除第5代实报实销外，还在制定多种补充措施，代表性的就是选择型附加条款。选择型附加条款是允许第1、2代投保人剔除不需要的保障，从而降低保费的制度，也是Lee Jaemyung总统在大选时提出的竞选承诺之一。在维持原有合同的前提下，可以将推拿理疗等引发过度诊疗争议的非医保报销项目排除在外，以减少保费。不过，由于该制度以吸引第1、2代投保人为前提，与第5代实报实销存在一定冲突，其推出时间尚未确定。

为防范实报实销保险欺诈的装置今年也将进一步强化。金融监督院与保险业界将从本月12日起至3月31日，开展“实报实销保险欺诈根除特别举报奖励期”。若举报人为医院或诊所相关人员，奖励金为5000万韩元；若为中介人，奖励金为3000万韩元；若为患者等医院使用者，则为1000万韩元。凡能提交证明保险欺诈迹象的具体物证，并在案件移交侦查后积极配合提供证人陈述等的，将获得奖励。由生命保险协会和一般财产保险协会运营的“保险犯罪举报奖金”也将可以重复领取。

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专家一致认为，为阻断实报实销财政恶化导致善良投保人保费上涨的恶性循环，最关键的是迫切需要加强对非医保报销项目的管理。保健当局计划在今年上半年筛选出过度诊疗忧虑较大的项目，实施将其指定为“管理给付”的方案。但业内专家普遍认为，仅凭该制度难以有效遏制如雨后春笋般出现的非医保报销滥用现象。Kangnam University法行政税务学部教授 Yoo Jusun表示：“为实现实报实销医疗保险的可持续发展，关键在于非医保报销管理，实报实销赔付率上升，主要源于部分医疗机构和特定患者相关的过度医疗，这一点主管部门保健福祉部必须正视”，“还需要通过非医保价格管控和医疗机构管理，对虚假与过度诊疗以及不当医疗广告等进行监管”。

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本报道由人工智能(AI)翻译技术生成。