为遏制非医保项目过度医疗…个人自付比例将提高至95%
“非医保管理及实报实销保险改革方案政策讨论会”
将不必要的非重症·非医保项目转为“管理给付”
限制推拿治疗、美容等并行诊疗给付
引导转向第5代实报实销保险…聚焦重症
政府将把包括物理治疗在内的部分非重症、非医保报销治疗指定为“管理给付”，由患者本人承担90%以上费用。若同时进行不必要的非医保与医保诊疗，将限制基本医疗保险给付；对于第5代实报实销医疗保险，将推进以重症疾病为中心进行保障的方案。
保健福祉部9日在韩国新闻中心召开“非医保管理·实报实销医疗保险改革方案政策讨论会”，公开了以此内容为核心的政策方向。本次改进方案是以总统直属医疗改革特别委员会讨论内容为基础构成的。
政府首先决定大幅强化对被视为推高医疗费用主因的非医保诊疗的管理。将存在严重过度使用忧虑的非医保项目转为管理给付，纳入健康保险体系，并推动将个人自付比例设定为90%至95%。一旦转为管理给付，就可以在健康保险体系内设定并管理价格和诊疗标准。各医疗机构差异巨大的非医保诊疗费用将实现统一。
管理给付转换将通过非医保申报制度等监测机制，优先适用于诊疗量突然增加或医疗机构间诊疗费用差距过大的项目。迄今非医保诊疗费用排名第一的物理治疗，以及体外冲击波、营养针剂等预计将被最优先纳入。
在进行美容、整形等非医保诊疗的同时，为了申请实报实销保险而一并进行医保诊疗的情形，将推进“并行诊疗给付限制”，即连同医保诊疗部分也全部由个人按非医保方式承担。不过，为避免因并行诊疗给付限制而出现受损患者，政府决定制定单独标准，在存在医学必要性的情况下可予以医保给付。此外，还将通过对非医保项目再评估，明确其使用目的和对象，对再评估后被认定安全性、有效性不足的项目予以退出。
对各医疗机构名称不一的部分非医保项目，将推进名称标准化。除价格外，还将公开非医保项目的总诊疗费用、按医疗机构类别及地区划分的价格差异、安全性与有效性评价结果、可替代的医保项目等信息。在进行非医保诊疗时，需在说明价格、处方理由及可替代治疗方法后，强制取得患者书面同意，以此强化患者的选择权。
限制非重症、非医保保障、集中保障重症的第5代实报实销医疗保险的大致轮廓也已显现。将推进在医保诊疗中区分普通患者与重症患者，分别适用不同的自付比例。普通患者的医保诊疗费用，将使健康保险个人自付比例与实报实销保险自付比例保持一致；而癌症、脑血管及心脏疾病、罕见疾病等重症患者，则仅适用最低20%的自付比例，从而维持现行保障水平。
今后推出的第5代实报实销医疗保险，初期仅保障重症相关的非医保项目，之后根据非医保管理情况进行评估，计划在2026年6月以后推出保障非重症的产品。还将强化对实报实销理赔量较大的非医保项目的审核。金融监督院将针对保险金支付纠纷频发的非医保项目，确认是否为治疗目的而实施医疗行为。
政府还将在以重症为中心设计第5代实报实销医疗保险的同时，为从根本上改革实报实销保险，推进向第一、第二代早期投保人支付一定补偿金并引导其转换的新一轮回购计划。
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