从院长到患者1105人吞下40亿韩元…组织化保险诈骗规模达1.1571万亿创历史新高

#A医院院长为骗取实报实销医疗保险金，先设立医院，再运营一个从招揽患者到保险理赔申领，各司其职的组织。他们将植发、填充剂等美容项目伪装成可获保险报销的徒手治疗等项目，伪造并出具虚假诊疗记录。结果显示，医院院长与中介、损失评估人等勾结，连同患者在内共1105人参与，骗取约40亿韩元。

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随着医疗机构与保险业从业人员相互勾结、实施有组织保险诈骗的案件增加，去年查获的保险诈骗金额创下历史新高。

根据金融监督院31日公布的数据，去年查获的保险诈骗金额为1兆1571亿韩元，比前一年增加69亿韩元（0.6%）。被查获人数为10万5743人，比前一年减少3245人（3.0%）。在查获金额上升、人数下降的情况下，单件诈骗案的金额不断增大，“高额化”趋势愈发明显。

按保险种类划分，汽车保险诈骗金额为5724亿韩元（49.5%），占比最大，其次是长期保险，金额为4610亿韩元（39.8%）。与前一年相比，保障型保险的查获金额也小幅增加了62亿韩元。按诈骗类型划分，通过伪造、变造诊断书等方式篡改事故内容的金额为6350亿韩元（54.9%），占比过半，其后依次为虚假事故（20.2%）、故意制造事故（15.1%）。

尤其是医院虚增治疗内容申领保险金的案例正在急剧增加。利用汽车保险夸大申报治疗费的保险诈骗规模，比前一年增加了233亿韩元（582.5%）。

从年龄段来看，50多岁（22.1%）、60多岁（19.9%）、40多岁（19.1%）依次占比较高，中老年群体占比超过一半。按职业划分，上班族（23.0%）最多，其次是无业者及临时工（12.1%）、家庭主妇（9.2%）。尤其是保险业从业人员卷入的案例也呈增加趋势。

为应对此类组织化保险诈骗，金融监督院将加强与有关机构的协作，并以保险诈骗特别举报期间接收的线索为基础，扩大专项调查。特别是将重点打击医院与保险业从业人员勾结实施的保险诈骗，并积极应对利用人工智能（AI）伪造、变造诊断书等新型手法。

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金融监督院相关负责人表示：“如果对医院提出的‘将不属于实报实销医疗保险赔付范围的减肥治疗或美容手术，通过实报实销医疗保险结算，从而免费接受治疗’的建议抱着‘别人都这么做’的侥幸心理加以接受，就会在不知不觉中成为保险诈骗的共犯”，“不仅要返还保险金，还可能因保险诈骗而受到刑事处罚，因此务必要提高警惕。”

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