[AI保险，创新之阴影]③别再让AI拒赔理由“模糊不清”…应当强制说明给付理由

by Moon Chaeseok

by Lee Seunghyeong

Published 02 Apr.2026 06:30(KST)

Updated 02 Apr.2026 11:19(KST)

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海外主要国家加强AI透明化趋势
国内指引仍停留在“建议”水平
学界称“AI审核被拒时应告知理由并保障人工复审”

随着保险公司在整体业务中应用人工智能（AI），各界要求解决在保险金给付与否等核心决策过程中出现的“偏向性”和“不透明性”的呼声日益高涨。舆论指出，在因这些问题导致消费者信任度下降的忧虑不断加剧之际，有必要通过公开判断依据等方式强化透明度，并完善内部控制和公司治理体系。

表现保险公司员工与投保人就保险金给付等事宜进行讨论的场景图片。亚洲经济资料库供图

欧盟·美国等加快完善监管……“有义务以非技术性语言进行说明”

美国、欧洲等主要国家正在强化人工智能（AI）监管和消费者保护标准。ChatGPT 生成图片

在海外，构建消费者保护装置的动向已十分明显。欧洲联盟（EU）通过《人工智能监管法》（AI Act），强化透明度要求，确保消费者能够理解在保险费率测算或承保审核等可能对其产生影响的AI判断结果。欧洲保险与职业养老金管理局（EIOPA）在去年发布的《关于AI治理及风险管理的意见书》中警告称，如果AI的判断过程没有得到充分说明，可能会导致带有偏见或歧视性的结果。EIOPA强调：“对于对消费者产生重大影响的决定，如消费者提出要求，AI系统必须以简单、清晰的非技术性语言说明其对相关决定所产生的影响。”其用意在于，应当以非专业术语、而是普通消费者易于理解的语言来解释判断理由。

美国也在反映类似问题意识的基础上完善监管标准。作为美国保险监管当局协商机构的全美保险监督官协会（NAIC），通过了要求保险公司在利用AI时建立风险管理体系、以防止发生消费者损害的指导方针。尤其是科罗拉多州将自今年6月起实施“科罗拉多AI法”，对在对消费者产生重大影响时使用AI模型的企业，赋予风险管理与影响评估义务。该法实施后，与消费者权益直接相关的AI决策工具，如保险金给付判断系统等，预计将正式被纳入监管范围。

担忧AI决策不透明……亟需构建内部控制与治理体系

在韩国国内，自今年1月实施《AI基本法》以来，正在逐步构建规制体系。金融领域方面，金融委员会与金融监督院配合《AI基本法》的实施，已公开《金融领域AI指引》和《金融领域AI风险管理框架（AI RMF）》，目前正准备正式施行。上述指引提出了金融AI七大原则的具体落实事项，而AI RMF则是对金融AI七大原则中“治理原则”的细化，重点在于建议强化内部控制，例如设立AI决策机构、运营专门的风险管理组织、构建风险评估与控制体系等。

不过，有观点指出，仅凭现行指引难以强制要求对保险金给付与否的判断，或对AI决策依据履行说明义务，这成为一大局限。业界评价认为，现行规定在提醒构建风险管理系统必要性方面具有一定效果，但在切实预防消费者纠纷方面，其具体性和强制力仍显不足。

为弥补上述局限，有意见认为需要提高决策过程的透明度，并整顿内部控制及治理体系，以减少AI判断过程中的不透明性并提高消费者的接受度。Seoji-yong Sangmyung University经营学部教授强调：“有必要建立一套将给付与否判断依据文档化并予以公示的制度。”也就是说，需要系统性地公开数据是以何种方式进行分析、算法是如何得出结果等方面的摘要信息。

Lee Juyeol Namseoul University保健行政学科教授则表示：“不仅要简单展示AI的评分结果，更需要建立一种以具体因果关系为核心、说明哪些数据发挥了决定性作用的说明体系。”

完善保险公司内部管理体系也被视为一项重要课题。Seo教授表示：“应设立AI专门组织，并制定可应对运营过程中可能产生风险的操作手册”，“构建与风险管理相关的内部控制体系是必不可少的。”

Son Jaehee 保险研究院研究委员同样指出：“保险行业的AI战略正从单纯是否引入，转向以可控、可验证的方式负责任地运营AI的能力建设”，“为确保信任，有必要构建以透明性和安全性为基础的前瞻性风险管理体系。”

也有意见认为，要确立对AI基础结果物的信任，并使其成为与消费者共存的系统，需要更为强化的消费者保护装置。作为实现这一目标的方案之一，强化董事会内消费者保护总负责人（CCO）的角色被提出作为替代方案。目前CCO仅在部分公司中设立，但有观点认为应将其扩展至所有保险公司。Seo教授表示：“应通过改善公司治理结构，使CCO能够单独被任命为公司内部董事，并构建直接向首席执行官（CEO）汇报的体系”，“同时，应禁止其兼任合规监察人，以确保其独立性。”