保险研究院8日举行“为公私健康保险共生发展的政策课题”研讨会
“为管理非医保项目，需重建政府治理体系”
“新医疗技术与先进再生医疗副作用加剧……需法律与制度补充”
有建议指出，为了实现可持续的实报实销型医疗保险制度，需要更加严格地管理非医保报销项目，并加强公立与商业保险之间的信息联动以及费率正常化。预计将于明年年初推出的第五代实报实销医疗保险有助于减少不必要的医疗费用支出，但也有观点认为，自付比例上升未必会导致医疗需求本身的明显减少。
保险研究院8日通过“为实现公立与商业健康保险共生的政策课题”研讨会发表了上述意见。在当天的研讨会上，首尔大学教授 Kim Jinhyun 发表了“非医保报销医疗费用管理制度改进方案”报告，保险研究院研究委员 Kim Kyungseon 发表了“随着第五代实报实销医疗保险导入实现公立与商业保险共生的方案”报告。
长期以来，健康保险中的非医保报销项目一直处于管理盲区，成为推高国民医疗费用负担的因素。与医保报销项目不同，非医保报销项目的项目设置和价格由医疗机构自由决定，即便是同一医疗行为，不同医疗机构之间的价格差异也极大。以经济正义实践市民联合去年开展的非医保报销价格实态调查为例，医院间非医保报销价格差异最大的是徒手治疗，最高价与最低价相差达62.5倍；体外冲击波治疗（22.5倍）和经皮硬膜外腔神经成形术（19倍）的价格差也十分悬殊。
我国自2010年起为管理非医保报销项目实施了非医保诊疗费用告知制度，但目前形同虚设。由于缺乏统一的告知方针，使用者难以获取相关信息，而且项目清单也未标准化。Kim 教授指出：“虽然对非医保告知制度进行了部分改进，但使用者的信息获取仍然困难，公开项目和范围也受到限制，因此难以期待对新出现的非医保项目产生价格控制效果。由于非医保项目未能得到有效管理，导致公立与商业保险财政资金流失、必需医疗人力流出造成的医疗体系扭曲以及国民医疗费用负担增加等多种社会问题日益严重。”
Kim 教授建议，为了加强非医保报销项目管理，政府有必要构建治理体系。他表示：“应当设立并运营由保健福祉部和金融委员会共同主管的非医保管理委员会”，“有必要在金融与保健主管部门之间建立信息交换体系和相互验证体系。”
他还认为，有必要对被视为非医保过度诊疗主要诱因的“先进入医疗技术”评价制度进行大幅度改革。Kim 教授表示：“应当明确先进入医疗技术和先进再生医疗治疗的定义和范围”，“引入定期再评估制度，并将非医保项目退出机制予以法制化。”
被称为“第二健康保险”的实报实销医疗保险，与不完善的非医保管理体系结合后，引发了医疗“购物”和过度诊疗问题，形成了推高善良投保人保费的恶性循环。政府计划在明年1月左右推出第五代实报实销医疗保险，将非医保报销项目按重症和非重症进行区分，并实行差异化保障。
Kim 研究委员预计，第五代实报实销医疗保险将提高消费者对非重症非医保项目的价格敏感度，改变整体医疗利用行为，从而减少不必要的医疗费用支出。但她也担忧，如果医生建议不必要的服务或追加诊疗，患者节省医疗费用的意愿可能会减弱，从而在一定程度上抵消实际减少医疗利用的效果。也就是说，为抑制需求而设计的第五代实报实销医疗保险中自付比例的提高，未必能充分转化为医疗利用减少，预期的成本节约效果可能仅会有限呈现。
Kim 研究委员还认为，随着今年2月《先进再生医疗及先进生物医药品安全及支持相关法律》（简称“先生法”）修订，相关市场扩张可能带来的副作用，也需要通过制度加以补充完善。她指出：“先进再生医疗治疗多为高价项目，且在既有类似非医保治疗中也已出现较大价格差异，这可能导致保险理赔申请增加并加重实报实销医疗保险的财政负担。对于先进再生医疗治疗对象中的疑难疾病，目前缺乏严格的定义，存在被商业性地作广泛解释和适用，甚至被用于美容目的而遭到滥用的可能。”由于先进再生医疗治疗不仅在前几代实报实销保险中得到保障，在第五代实报实销医疗保险的“非医保特别约定1”中也属保障范围，因此有舆论认为，为防止道德风险，有必要具体化治疗对象者的范围。
Kim 研究委员认为，为了维护公立与商业健康保险的稳健运行，不仅要加强非医保报销项目的管理，还需要推进信息联动和费率合理化。她表示：“应通过修改《国民健康保险法》和《保险业法》，为健康保险与实报实销医疗保险相关主管部门及其所属机构之间的信息交换提供法律依据”，“有必要超越目前政府部门之间零散协作的状态，建立由保健医疗和保险部门主管机关共同参与的常设协作机制，以更加精细化相关协调与监管功能。”她接着补充说：“为了实现实报实销医疗保险费率正常化，有必要重新审视费率调整上限（25%）的合理性；一旦第一至第四代实报实销医疗保险保费实现正常化，通过价格差异，第五代实报实销医疗保险的转换也将进一步得到激活。”
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