金监院举行“为防止过度医疗和纠纷的实报实销保险改善方案”讨论会
“应增设对自选自费项目的说明义务”
Lee Chanjin 金融监督院院长指出：“实报实销型医疗保险问题，与金融当局典型的政策失败存在关联。”
Lee 院长18日在首尔汝矣岛国民金融监督院本部举行的金融消费者保护座谈会上表示：“我到金监院工作刚刚超过3个月，最热情欢迎我的人就是白内障（实报实销医疗保险未给付）受害者。每天都在切身感受到，从金融消费者保护视角看问题是多么重要。”
本次座谈会是为强化消费者保护体系、推动向以消费者保护为中心的金融监管转型，在13日推出的金融投资产品相关座谈会之后举行的第二场活动。当天的座谈会上，围绕实报实销医疗保险纠纷现状诊断、公私保险联动强化以及监管改善方案等议题进行了综合性讨论。
保险公司根据最高法院的判断，如果白内障手术不需要住院，就只在门诊医疗费限额内支付保险金。仅凭医院“可以获得白内障手术保险金”的说明而接受价值数千万韩元手术的患者，不得不自掏腰包承担手术费用。
实报实销医疗保险问题也体现在统计数据中。去年实报实销医疗保险纠纷受理件数为7264件，占全部保险纠纷的23.4%。其中白内障纠纷达到1039件。
保险业界将2022年视为分水岭。各保险公司每年为白内障保险金支出1万亿韩元。然而最高法院在2022年判决称，白内障手术后如不需要医疗人员观察和管理6小时以上，则不属于住院治疗，原则上应视为“门诊治疗”。
其结果是，围绕保险金给付的问题抗议持续不断。每天在金监院门前进行的示威，正是与白内障手术实报实销医疗保险金给付相关。
Lee 院长表示：“金融当局的政策失败，与保险公司短视的产品设计相互叠加，我到金融监督院一看，发现每天都有大量受害者通过所谓纠纷调解前来求助，而金监院员工也难以承受，难以妥善解决，现实中已面临结构性困难。”
此前，Lee 院长在座谈会开场发言中也提高了批评力度，称：“由于道德风险、过度诊疗等因素，推高非医保项目泡沫的实报实销医疗保险结构性问题——‘第三方风险’不断加剧，整体性改善的必要性正受到指摘。”据悉，这一表述比事先对外透露的措辞更为严厉，意味着他将实报实销医疗保险问题视为严重问题。
Lee 院长表示：“对于第三方风险部分，应当如何从结构上加以应对，有必要积极审查，能否在现行医疗法中关于医务人员医疗行为说明义务的第24条之2基础上，新设关于任意非医保项目说明义务的条款。”
像白内障手术案例这样的任意非医保项目，属于实报实销医疗保险或健康保险不予保障的治疗。患者认为可以获得保险金而接受治疗，但保险金被拒赔，从而引发纠纷。Lee 院长指出，医务人员应当在事前有义务向患者说明该项目属于任意非医保项目。
关于医疗咨询制度的改进方案，他表示：“医疗咨询问题在现实中之所以困难，是因为在任意非医保项目中，主治医生无论怎么说，都是通过任意非医保项目创造收益的主体，而作为第三方的医疗咨询方，仅是判断医疗必要性的主体，因此很难推翻主治医生的判断。”
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他强调：“所谓任意非医保项目，是因为在健康保险体系中认为没有给付必要性，才未被纳入法定给付范围。从根本上看，必须在前一阶段加强产品设计，并在销售相关环节进行更加缜密的审视和把关。”
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