寿险公司医疗咨询后全额赔付比例5年间下降10个百分点

by Moon Chaeseok

Published 10 Oct.2025 09:30(KST)

“去年承接最多咨询的保险公司是三星火灾”

数据显示，从保险公司获得医疗咨询的客户中，获得全额保险金支付的人所占比例在5年间下降了约10个百分点。

10日，国会政务委员会所属共同民主党议员 Heo Young 办公室从金融监督院获得并分析的“保险公司医疗咨询现状”资料显示，自2020年至今年上半年，5年6个月间，财产保险公司共进行了26万5682件、寿险公司共进行了8万9441件医疗咨询。这是以21家寿险公司和16家产险公司为对象进行调查得出的结果。

医疗咨询是指当保险公司与投保人就保险金给付事由产生分歧时，向第三方专科医生征求意见以作出判断的程序。据 Heo 议员介绍，在实际业务现场，长期以来一直有批评指出，保险公司将咨询结果作为减少或拒付保险金的依据。

资料显示，在21家寿险公司中，在同意进行医疗咨询的客户中，获得全额保险金支付的比例从2020年的38.2%降至今年上半年的27.2%，下滑了11个百分点。同一时期，未能获得保险金的客户比例则从19.9%升至30.7%，上升了10.8个百分点。

现行标准条款规定，应由客户与保险公司协商选定咨询医生。但据 Heo 议员介绍，在寿险公司的医疗咨询中，有77%（6万9044件）是由保险公司从其自行保有的专家库中选定咨询医生完成的。

从寿险公司的平均咨询费用来看，以今年上半年为准，保险公司自行选定的专科医生每件咨询费用为27万3460韩元，由客户选定的第三方专科医生则为每件31万9836韩元。保险公司方面的咨询更为便宜。咨询费用全部由保险公司承担。

从去年由同一名咨询医生承接的最多咨询件数来看，在寿险公司中，三星生命为182件，在产险公司中，三星火灾为585件，均为各自领域最多。Heo 议员方面表示，据推算，去年两家公司向各自咨询件数最多的单一专科医生支付的报酬最高分别约为4836万韩元和1.5305亿韩元。

据 Heo 议员介绍，金融当局自2021年8月制定医疗咨询标准内部控制准则后，未能推出实质性的制度改进措施。今年3月由相关机构联合发布的《保险改革方案》中所包含的“强化咨询医生选任公正性”的对策，其落实也在延迟。有舆论认为，既然保险公司在不公开咨询医生信息的情况下，将其咨询结果作为保险金给付依据的运营方式已经被推上风口浪尖，就有必要进行改进。

Heo 议员指出：“在保险业界，存在着这样的惯例：不公开咨询医生的身份，如果客户不同意进行医疗咨询，就无限期中断保险金给付程序。在向消费者强求同意咨询之前，更重要的是先重建制度的公信力。”