首尔峨山医院4日表示，已首次启动一套从住院到出院后全程整合诊疗与照护的老年定制型综合诊疗系统。
目前，前往国内高级综合医院就诊的重症老年患者数量正在快速增加，但考虑到老年患者特性的综合诊疗体系仍然不够完善。
首尔峨山医院老年内科教授 Baek Jiyeon（左起第三位）与医疗团队正在进行用于筛选高危人群的临床虚弱量表检测（CFS），测量重症老年患者的肌力。照片由首尔峨山医院提供
View original image首尔峨山医院构建了以重症老年患者为中心的系统化医疗体系，并从美国医疗改进研究所（Institute for Healthcare Improvement）获得了最高等级的“卓越照护”（Care Excellent）认证，被选定为亚洲首家且唯一的老年患者专门医院。
重症老年患者综合诊疗项目“WithONE”（위드원）蕴含着各领域专家“共同”（With）为“每一位”（ONE）患者提供定制化诊疗的含义。该项目是一个涵盖三大环节的一体化服务：▲在住院初期对65岁以上老年患者中的高危人群进行早期筛查 ▲住院期间由多学科团队提供个体化诊疗 ▲出院后与社区衔接。
65岁以上患者一旦入院，医护人员就会利用临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）评估健康状况，如被归类为高危人群，则通过医院信息系统自动向老年患者管理团队发出会诊申请。
首尔峨山医院在此基础上更进一步，利用自主开发的“照护风险量表”对患者进行精准评估，并制定个体化治疗方案。照护风险量表旨在帮助医护人员多角度把握患者复杂的健康状态和疾病情况，并可预测预后及病情恶化的可能性。
在收到会诊申请后48小时内，老年专责护士会前往病房评估患者的危险因素和未来可能的恶化因素，并通过多学科合作项目，由多个专科的医护人员共同为患者提供个体化诊疗服务。
在照护与活动能力等方面突出老年患者管理特色
在这一过程中，首尔峨山医院“WithONE”团队通过衔接“4M服务”对患者进行管理。以四大领域为基础，综合评估患者的照护需求和潜在风险因素，即：▲照护要素（Matter）▲活动能力（Mobility）▲用药管理（Medication）▲精神功能（Mentation）。
在为重症老年患者制定出最适合其特性的最佳诊疗方案后，医院会进一步提供个体化的医疗与照护支持，以最大化治疗效果。康复医学团队通过早期康复治疗，减少患者活动能力下降和跌倒风险。药剂团队评估患者多种药物的合并用药情况以及潜在的不适宜老年用药处方，向相关科室推荐合适药物，并对家属开展必要的用药教育。营养团队则为存在营养失衡风险的患者制定并管理相应的饮食计划。
“WithONE”项目在设计时，还一并考虑了患者走出医院后的生活。为增强出院后的治疗连续性，医院运营以社区为基础的“综合出院计划服务”，将医疗与福利服务有机衔接，帮助独居、照护缺位、行动受限等需要在出院后持续接受治疗或照护的高危患者安全顺利地回归日常生活。
首尔峨山医院老年内科教授 Baek Jiyeon（自右起第二位）与药师、营养师、社会工作者等医护人员通过多学科会议为重症高龄患者制定个性化诊疗方案。首尔峨山医院供图
View original image专责护士和社会工作者在充分理解患者疾病和治疗过程的基础上，与患者家属就出院计划进行咨询，了解照护需求，衔接与居住地相匹配的家庭护理机构，并提供与当地福利资源相连接的照护服务。医院还运营出院后咨询中心和安心诊疗门诊，支持患者在突发状况时能够迅速就诊，同时正在开发人工智能咨询应答系统。
3年内老年患者数增长17倍…满意度超过90%
首尔峨山医院老年患者管理团队负责的老年患者人数，从2021年的约160人增加到2024年的2959人，增长超过18倍，项目满意度也超过90%。
同期，综合出院计划服务的委托案例数从83件增至802件，增长约10倍；与社区福利服务的衔接实绩也从191件大幅增加到1449件。
首尔峨山医院老年内科教授Baek Jiyeon表示：“首尔峨山医院住院患者中约40%为65岁以上老年人，重症高龄患者比例较高。预防老年患者并发症并取得最佳治疗效果的关键在于迅速而专业的早期应对。我们将通过‘WithONE’项目提升国内老年医疗管理水平，并进一步发展标准化的老年患者定制诊疗体系。”
首尔峨山医院家庭医学科教授Son Kiyoung表示：“我认为，支持老年患者在出院后能够自立生活，也属于医疗机构的职责。今后我们将持续发掘各领域的社区资源，提供个体化福利服务，努力让患者在出院后的整体生活质量得到提升。”
另一方面，首尔峨山医院于2020年成立了由老年内科、康复医学科、护理部、药剂团队、社会工作团队等组成的老年患者委员会。2023年，医院在国内率先将其发展为负责早期筛查高危老年患者并提供个体化治疗的老年患者管理团队。2024年又扩编为综合照护支持团队，支持老年友好型诊疗体系在医院内稳定落地。2025年，为使原有的综合出院服务更加专业化，医院新设了综合出院计划团队。
近期，医院以“WithONE”为名称申请了商标注册，将其正式确立为面向重症老年患者的一种医疗模式。
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