将完善汽车保险制度…将禁止轻伤患者申领“后续治疗费”
政府26日发布“汽车保险违规领取整改方案”
轻伤患者住院满8周须提交追加材料
将出台措施防止今后治疗费“重复领取”
政府将改善因所谓“赖床患者”道德风险导致保险金严重流失的汽车保险制度。对于人身伤害保险金，将禁止向伤残等级12～14级的轻伤患者支付未来治疗费（和解金）。（▶参见本报2月14日头版《[独家]汽车保险改善方案出台……将禁止向轻伤患者支付未来治疗费》）。
国土交通部、金融委员会和金融监督院26日表示，已制定《汽车保险不当领取改善对策》。作为强制保险的汽车保险，原本是为最大限度保障事故受害者的治疗而设立。但部分患者和医院恶意利用这一制度，导致不当领取、保险诈骗以及过度支付和解金等问题频发，汽车保险财务状况迅速恶化，审计院也持续提出批评。政府认为，汽车保险与实报实销型医疗保险一道，已成为医疗“逛店式就医”和过度诊疗的重灾区，因此自去年起一直以不公开方式研究对策。
此次政府提出的改善方案核心，是禁止向伤残等级12～14级的轻伤患者支付未来治疗费。所谓未来治疗费，是保险公司在与受害者达成和解时，预先估算今后将发生的治疗费用并一次性支付的一种和解金。过去为防止长期住院、以获取巨额保险金为目的的“赖床患者”，保险公司一直将其作为惯例支付。但由于缺乏明确标准，未来治疗费不断攀升，进而引发保险金流失、赔付率上升与保费上涨的恶性循环。以2023年为准，支付给轻伤患者的未来治疗费达1.4万亿韩元，甚至高于支付给他们的实际治疗费（1.3万亿韩元）。
改善方案实施后，今后遭遇交通事故的轻伤患者必须在医院或诊所接受治疗后，再向保险公司申请理赔。根据汽车保险条款的修订，自2023年1月起，轻伤患者的治疗原则上自事故发生日起4周内予以保障。若4周之后仍需治疗，每2周须向保险公司提交诊断书。然而，迄今为止部分医院过于轻易开具诊断书，导致轻伤患者的过度诊疗等道德风险问题。为此，政府在本次改善方案中还制定了防范措施，要求轻伤患者如需长期治疗，必须提交额外材料。
今后，若轻伤患者希望进行超过8周的长期治疗，需向保险公司提交包括病历在内的补充材料，以便保险公司核实治疗必要性。保险公司在审查补充材料后，如判断治疗正当性较低，可通过书面方式告知该患者中止支付担保计划。如患者不同意保险公司的计划或发生纠纷，将建立能够中立、客观进行协调的机构和程序。政府为确保审查透明，将制定并公开涵盖医学和工学因素在内的协调标准。
对于伤残等级1～11级的中重伤患者，过去缺乏依据而被支付的未来治疗费，也将引入明确的支付标准，以防止过度领取，并引导治疗费赔偿与实际受害程度相匹配。为减轻患者除主要治疗费以外的经济负担，还将开展完善误工损失等损害赔偿支付标准的研究。政府还计划推进对汽车保险条款中规定的各类赔偿金支付项目进行法制化的讨论。
政府同时制定了预防和加重处罚汽车保险相关不当行为的措施。中重伤患者在领取未来治疗费时，保险公司将被要求告知其不得就同一症状再通过健康保险等其他保险接受重复治疗。此前部分患者在领取未来治疗费后，又通过健康保险享受给付待遇，反复进行所谓“双重领取”，加剧了健康保险财务恶化。法律上规定，领取未来治疗费后，如就同一伤情通过健康保险接受治疗，将限制给付，但在实际操作中几乎无法加以识别。为此，政府还将同步推进支持重复领取检测的措施。
与保险诈骗相关、被判处监禁以上刑罚的维修业者，其行政处分将从目前的“停业”加重为与类似立法案例相当的“取消营业登记”。为预防严重交通违法行为并提高公众警觉性，政府还将把毒品·药物驾驶与酒驾等其他严重交通违法行为一并纳入保费加费标准，设置20%的保费加费比例。对于毒品·药物驾驶、无证驾驶、肇事逃逸车辆的同乘者，也将与酒驾车辆同乘者一样，减少40%的赔偿金支付。
保费费率计算和支付担保程序等汽车保险的具体运营方式也将根据现实情况进行改善。今后，在父母保险下驾驶车辆的青年层（19～34岁及以下）子女，其无事故记录将得到认可。此举旨在减轻因就业、结婚等原因独立后首次投保汽车保险的社会新鲜人子女的保费负担。配偶方面，无论投保何种驾驶人限定特别条款，其无事故记录最多可被认可3年。目前仅在以“夫妻限定特别条款”驾驶时，其无事故记录才会被认可。
鉴于《汽车管理法》规定的质量认证部件已被视为与委托生产（OEM）部件同等级，政府计划在汽车保险条款中明确，将质量认证部件纳入车辆维修可使用的新部件范围，以改善以原厂OEM部件为中心的高成本维修结构。
政府还将制定提高交通事故治疗患者便利性、提升医疗机构诊疗行政效率的方案。现行做法是医疗机构通过电话联系保险公司后，由保险公司通过传真发送支付担保书，今后政府计划引入以电子方式处理支付担保程序的系统。
政府还将要求每年向国土交通部提交有关汽车强制保险的会计处理结果，并在必要时新增报告义务，以构建对汽车强制保险进行系统化管理的基础，从而强化对投保人和被保险人的保护。
本次改善方案的主要内容——制定未来治疗费支付依据，以及要求轻伤患者进行长期治疗时提交追加材料——将通过相关法律和条款的修订，力争在年内完成。其余如扩大无事故记录认可范围和电子支付担保等措施，将在今年上半年内完成后续工作并付诸实施。政府预计，通过此次改善方案，可减少不必要的赔偿金支付，使个人汽车保费有望降低约3%。
金融委员会副委员长Kim Soyoung表示：“期待通过本次改善方案，能够解决不必要的汽车保险金流失问题。今后将与金融监督院一道，加强对保险公司不当拒赔以及保费调整合理性的监管，确保制度改善能够直接转化为保险合同人的实际利益。”
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