“种植牙保险金，自行拔牙就拿不到”……必须掌握的保险基础常识
金融监管院公开保险金给付与拒付主要案例
最近饱受牙痛折磨的上班族A某实在忍无可忍，在家里自己把松动的牙齿拔掉。此后他前往牙科接受种植牙治疗，并申请了牙齿修复治疗费用的保险金。但保险公司拒绝赔付，理由是A某并非通过牙科医生，而是自行拔牙。
牙齿保险条款规定，只有在牙科等医疗机构由牙科医生诊断需要拔除恒牙，并在拔牙部位接受假牙、桥体、种植牙等修复治疗时，才可以获得保险金。不能误以为只要在医院安装了牙齿修复体就一定能拿到保险金。
金融监督院3日公开了有关保险金给付事由和不予给付事由（免责事由）的主要投诉案例。随着保障疾病、伤害、护理等的第三类保险不断多样化、复杂化，投保人和保险公司之间的纠纷持续增加。
对既有修复体进行修理或更换的情况，也不能获得保险金。牙齿保险条款中将对牙齿修复物或牙齿义齿进行修理、修复、替换列为不予给付保险金的事由。
在已经因龋齿或牙周炎需要治疗的状态下投保，并在此后接受治疗的情况，也可能拿不到保险金。条款明确规定，只有在投保后因龋齿或牙周疾病被诊断需要修复治疗、保全治疗并接受治疗，才支付保险金。修复治疗是指通过种植牙、假牙等人工牙齿进行替代的治疗方法；保全治疗是指通过树脂、汞合金等在不拔牙的前提下进行治疗、保存牙齿的治疗方法。
对于桥体和种植牙，保险金是根据拔除的恒牙数量来计算的。即使拔除1颗恒牙，并接受在两侧牙齿上连接修复体的桥体治疗，也只支付1颗牙齿修复治疗的保险金。
围绕护理、手术、住院的纠纷案例也层出不穷。上班族B某最近投保了“护理人员支援住院日额附加险”，因脊柱疾病住院治疗。此后他自行雇用了护理人员，并将护理人员使用费用作为保险金申请赔付，但最终只领取了少量住院日额。
护理人员支援住院日额附加险条款规定，如需获得护理人员支援，须至少提前48小时向保险公司申请护理人员支援。若自行雇用护理人员，则仅支付住院日额。向保险公司申请护理人员支援的情况下，由保险公司提供护理人员；如因不可避免的原因无法提供，则在护理人员支援费用限额（每天13万至17万韩元）内支付保险金。除此之外，仅支付住院日额（每天1万至3万韩元）。若在使用护理人员后希望领取保险金，则需投保“护理人员使用日额附加险”。
若不属于条款中规定的手术方式，可能无法领取手术保险金。例如，为治疗脸上的疖肿接受切开手术后申请疾病手术保险金，理赔就有困难。因为相关保险条款将“对生体实施切断、切除等操作”的行为界定为手术。对于侵袭性较轻的简单切开等医疗行为，难以获得赔偿。
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因伤害或疾病产生的住院日额，仅在以治疗伤害或疾病本身为直接目的而住院时才予以认可。上班族C某因被地铁车门夹伤，肩部肩袖撕裂，为接受治疗而住院。在住院期间，他又出现消化不良和胃食管反流等疾病，并同时接受了相关治疗。C某从保险公司领取了伤害住院日额后，又追加申请了疾病住院日额，但被拒绝赔付。即便是在为治疗伤害而住院期间同时进行了疾病治疗，如若不能认定存在为疾病治疗而必须住院的必要性，也难以获得赔偿。
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