[Why&Next]虚增检查费、套路住院…争议中的白内障保险金

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与白内障相关的实报实销医疗保险金再次被推上风口浪尖。业界与消费者围绕“钻空子”领取保险金和不当拒赔互相指责，矛盾不断激化。本月国会国政监察中，金融监督院院长 Lee Bokhyeon 甚至表示将整顿保险金给付指引。有舆论指出，在减少不当拒赔的同时，面对在加强审核后仍不断出现且连法院都不予认可的过度诊疗现象，有必要建立透明的保险金给付标准。

据业界25日消息，Lee 院长17日在首尔汝矣岛国监院举行的国会政务委员会国政监察上，就白内障保险金领取资格争议表示：“对于老年人案例、必须在上级医院接受诊疗的情形，正整顿制度，使保险公司在先行给付保险金后再行争议”，并称“将与金融委员会、相关协会一道制定合理标准，力争在年内公布”。对此，业界和消费者都高度关注，尤其是在密切关注近期判例的同时，对制度变更保持高度警惕。

白内障被视为经纪人和医院有组织实施过度诊疗、套取实报实销医疗保险金的典型领域。部分医院甚至打出广告，宣称将并非治疗而是视力矫正用的多焦点人工晶体植入术与住院治疗捆绑，可领取数千万韩元规模的保险金，以此招揽患者。

近期判例也不断确认此类过度诊疗，并作出阻断不当保险金给付的判决。其要旨是，不能仅凭保健福祉部公告中的“在医院观察6小时以上”“有住院意见”等就认定为住院。10日，首尔中央地方法院（审判长 Lee Juyeon）在大型财产保险公司A社针对江南G眼科提起的、要求返还因过度诊疗而支付的保险金诉讼中，判决原告胜诉。判决要求返还在G眼科就诊者申请并领取的8421万韩元保险金中的6828万韩元。

法院指出，虽然保险金申请本身并非眼科强迫，而是患者自行决定，但眼科以住院治疗名义开具虚假材料的行为存在问题。患者实际上仅在医院停留约1小时至4小时30分，却被医院虚假记载为符合“住院”治疗要件的在院6小时以上。去年8月也出现了类似判决。在患者C某起诉三星生命，要求支付白内障手术保险金的案件中，法院判决原告败诉。C某在G眼科因老年性白内障接受人工晶体植入术时被视为住院治疗，并以此起诉要求支付约1200万韩元保险金。关键同样在于是否构成住院。G眼科记载称C某在两次手术中各在医院停留约6小时30分，但合议庭并未将其视为住院，仅认定应支付约40万韩元的门诊治疗费用。

也有判决直接指出医院本身存在过失。首尔东部地方法院本月5日在患者D某起诉江南E眼科一案中，判决被告向原告支付约1000万韩元。D某主张，在E眼科接受白内障手术后视力下降，法院认定E眼科未就副作用作出充分说明。

首尔高等法院第22民事部在上月底一宗保险公司起诉F眼科的上诉案中，推翻一审判决原告败诉的结果，改判应支付约2.2亿韩元。法院认定，F眼科在实施白内障手术时，为了以低于供货价的金额收取不属于实报实销医疗保险保障范围的多焦点人工晶体费用，反而将各类检查费用最高虚增至正常水平的19倍。

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由于有关保险金给付与返还的判决互有高下，有舆论认为，当局有必要制定更加缜密、透明的标准。白内障手术本已是典型的保险金流失项目，可能转化为善意投保人保费负担增加。据业界介绍，与白内障手术相关的实报实销医疗保险金从2019年的4300亿韩元激增至2021年的9514亿韩元。直到去年6月大法院判决白内障手术无需住院、可通过门诊治疗完成后，保险金申请才骤减。即便如此，今年以来，江南某眼科仍被查出虚构并发症、重复制作病历等方式抬高自费诊疗费用的案例。

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一位业界相关人士指出：“虽然与白内障相关的诉讼因个案情况不同而判决各异，但自去年大法院判决以来，整体趋势是不再认可住院。”他表示，“在因白内障术后后遗症而进行再手术等医院与患者之间的诉讼中，法院也在认可医疗界的过失；仅相信医院、以过高金额接受手术，最终与保险公司陷入纠纷的案例正在增加，消费者亟须提高警惕。”

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