保健福祉部下半年开展集中专项调查
引入AI检测系统…最高处以5倍罚款
为防止国民健康保险财政资金流失，政府将强化对医疗机构虚假和不当申报医疗给付费用行为的处罚。将构建利用人工智能（AI）的监控体系，一旦查获，将大幅提高处罚力度，最高可处以不当金额5倍的罚款。
保健福祉部23日表示，将在今年下半年扩充调查人力等资源，对健康保险虚假·不当申报开展集中性规划调查。目前每月对约45家、每年平均540家机构实施的定期调查之外，还将重点分析和调查虚假申报可能性大或被查出金额较高的类型。
尤其是为提高不当申报检测的准确度，将推动在健康保险审查评价院建设基于AI的不当申报检测系统。由AI分析海量诊疗数据，事先捕捉异常征兆，从而提高调查的实效性。
对确认存在虚假·不当申报的机构，不仅将追缴不当得利，还将处以最长1年的业务停业处分。代替业务停业而征收的罚款上限，将上调至不当金额总额的5倍。比如，某医疗机构通过虚假申报不当获取20亿韩元，则包括最高100亿韩元罚款在内，共将追缴120亿韩元。
在依据相关法律进行刑事告发的同时，对于虚假申报金额在1500万韩元以上，或虚假申报比例在20%以上的医疗机构，将经健康保险公示审议委员会决议后，向国民公开其违法事项。另外，对拒绝正当现场调查的机构，除处以1年业务停业处分外，还将强化后续监控并实施再调查等措施，以确保制裁的实效性。
政府还将并行推进，促使医疗机构自行改正不当申报的自律检查和事前预防活动。若因单纯失误而误报，医疗机构通过自律检查主动申报的，虽会追缴不当得利，但可免于行政处分。此外，在检查结束后的5年内将实施监控，严格管理是否再次发生。
对于去年引入的“最高30亿韩元举报奖励金”制度，将加强宣传，启动覆盖全国的社会监督网络。此前普通民众与医疗机构内部从业人员的奖励金额上限不同，但目前无论何人举报，最高都可获得30亿韩元的奖励。
保健福祉部健康保险政策局长Kwon Byeonggi表示：“我们将通过切实有效的调查和处分，防止在以国民宝贵保费运营的国民健康保险中出现不必要的资金流失，逐步建立无虚假·不当申报的正常申报文化。”他还强调：“将赋予医疗机构自行改善的机会，并积极推进在审查阶段向模范机构提供激励措施的方案。”
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