骨科占比22.3%，在29个科室中居首
耳鼻喉科同比去年增长20.9%
“须制定非医保诊疗费价格管理与监管方案”
今年五大大型财产保险公司支付的实报实销医疗保险金逼近8.5万亿韩元，同比激增13.1%，其中集中开展徒手治疗和体外冲击波治疗等非医保物理治疗的骨科在保险金支出中以压倒性优势位居第1。
15日，据五家大型财产保险公司（三星火灾、DB损保、现代海上、KB损保、Meritz火灾）统计，在29个诊疗科目中，骨科以1.8906万亿韩元（占整体的22.3%）位居首位。尤其是其支付金额中非医保项目占比高达70.4%，远高于平均水平。非医保占比偏高，被分析为与徒手治疗、体外冲击波治疗等非医保物理治疗高度集中有关。
在实报实销医疗保险金支出靠前的科室中，除内科、外科、妇产科等必需诊疗科目外，非医保占比较高的科室也大量入榜。排名第7的家庭医学科（4002亿韩元，占4.7%）就是典型代表。
由于徒手治疗和非医保注射治疗等广泛开展，其非医保占比（71.0%）跻身最上游。麻醉疼痛医学科（2732亿韩元，占3.2%）和康复医学科（2619亿韩元，占3.1%）的非医保占比也分别达到68.8%、66.3%，处于较高水平。
耳鼻咽喉科（2508亿韩元）同比增长20.9%。这被解读为用于治疗流感、感冒等的大量非医保注射剂使用所致。
泌尿医学科（2089亿韩元）则同比激增37.6%。原因在于采用前列腺结扎术等高价新医疗技术，使得保险金理赔大幅增加。
过度使用非医保物理治疗或注射剂被指是实报实销医疗保险资金流失的主要原因之一。根据保险研究院数据，去年全体财险公司支付的保险金共12.9万亿韩元，其中物理治疗（徒手、体外冲击波、增殖疗法）为2.2903万亿韩元，非医保注射剂为6525亿韩元，合计约占全部支付保险金的23%。
韩医医院的实报实销医疗保险金支付额也达到3582亿韩元，同比增加16.9%。这被归因于韩方汤药等韩医医疗项目纳入医保支付，以及韩医协同诊疗等因素的影响。
随着实报实销医疗保险理赔增加，截至今年第三季度，财险公司第1至第4代实报实销医疗保险的赔付率达到120.7%，比去年年底上升3.7个百分点。业内通常将100%的赔付率视为盈亏平衡点。
金融监管当局在赔付率持续恶化的背景下，为实现正常化，正推进引入第5代实报实销医疗保险，将非医保项目细分为重症与非重症并实行差异化保障，对非重症非医保项目的个人自付比例最高提高至50%。此外，鉴于非医保过度诊疗争议持续发酵，监管部门近日决定将包括徒手治疗在内的3项医疗行为指定为“管理给付”。
“管理给付”是为减轻国民医疗费用负担、提高社会整体效益而设立的制度。当有必要对适度医疗利用进行管理时，将相关医疗行为指定为“预备性”健康保险项目，并以此为基础支付医疗给付。
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业内呼吁，除上述措施外，还应尽快制定非医保诊疗费用价格管理和监管方案。主张包括：对非医保项目也依法强制使用保健福祉部公布的标准名称和代码，并强化向消费者提供与非医保相关的选择权。
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