[面包工厂之死]③围绕危险机器的死亡共性

by Kong Byeongseon

by Jeon Jinyoung

Published 12 Sep.2025 06:30(KST)

Updated 12 Sep.2025 13:11(KST)

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建立安全系统却疏于管理

编者按如果按照李在明总统的严令，取消夜间加班以降低劳动强度，是否就能解决一切问题？在屡次发生的SPC集团工厂夹挤致死事故中，核心问题在于：在缺乏管理的机器上作业的劳动者，在察觉危险时却无法让机器停止运转。亚洲经济重构了3起死亡事故的经过和相关机器，并逐一回溯本可阻止悲剧发生的关键瞬间。

SPC集团的大部分制面包机械都是以订制方式引进的。在完成设备投资审议后，再经过采购招标程序。确定将要铺设在生产线上的机器后，生产中心（工厂）与安全部门会在安装设备的同时进行安全检查。企业还运行一套独立的检查系统，确认所有作业空间是否安装了机器紧急停止按钮、安全装置是否正常运转。由此可见，SPC集团对工厂机械的危险性是有充分认识的。

27日，在京畿道始兴市的SPC三立始华工厂，一辆货车正驶离厂区。姜珍亨记者提供

然而，工厂里却发生了3名工人因机械夹挤而死亡的安全事故。这意味着虽然建立了系统，却没有真正发挥作用。①机器运转中人员介入 ②安全装置未安装或故障 ③触及不到的紧急停止按钮等情况，都指向一个事实：这是源于管理松散、对不按操作手册作业也不加制止的人祸事故。

亚洲经济制作了3D图像，以展示事故设备的危险性。部分用于再现场景的图像和文字可能包含令人不适的内容，请读者注意。

①将身体伸进正在运转的机器

今年5月19日凌晨3时，3D再现了事故发生地、京畿道始兴市SPC三立工厂“螺旋冷却输送机”的运转情景。Yang某为喷洒润滑油，进入了正在运转的机器下方部位，而该部位没有紧急停止按钮。

在SPC机械夹挤死亡事故中，遇难者都是在将身体伸入正在运转的机器中作业时遭遇不测的。今年5月19日，在始兴市SPC三立工厂工作的杨某（55岁，女），进入“螺旋冷却输送机”下方喷洒润滑油时，上半身被夹住身亡。直接进入正在运转的螺旋冷却输送机内部作业，是酿成事故的原因。（参考报道：SPC事故日志……3个人的记录）韩国产业安全保健公团（产业安全公团）发布的《输送机安全技术指引》规定，在进行清扫、加油等保养维护作业时，必须停止输送机运转。

但包括杨某在内，SPC三立工厂的劳动者却经常在机器未停机的状态下，进入输送机下方作业。螺旋冷却输送机周围摆放的纸箱，以及下方加装的亚克力板，正是SPC劳动者所指认的证据。

在平泽市SPL工厂使用与事故现场同款机器构建生产线的员工A某（56岁，男）表示：“螺旋冷却输送机用久了会抖动，面包就会掉到下面”，“一般来说，纸箱并不是生产线必需的工具，但很可能是为了捡起掉落的面包才在机器周围摆上纸箱。”他还谈到亚克力板称：“应该是为了标示平时进出机器内部的位置，并在一定程度上进行出入管制才安装的。”

2023年8月8日，在城南市Shany工厂被“面团升降机”夹挤致死的高某（55岁，女）及其同事，也是在几乎无人制止的情况下，在运转中的机器周边作业。根据《产业安全保健基准相关规则》（产业安全规则）第92条规定，若在对输送机械（包括面团升降机）进行维修、清扫、更换、调节等作业时，存在劳动者面临危险的可能，经营者必须先停止机器运转。负责操作事故设备的两名劳动者，在为调整面团分割量而更换升降机喷嘴的作业过程中，仍然让机器保持运转。

Shany方面其实已经意识到面团升降机的危险性。根据从正义党代表Kwon Youngguk处获得的当时Shany《安全作业标准书》，Shany已将事故设备的危险因素，归结为升降机上升、下降过程中发生机械夹挤以及配料盆坠落等风险。

2022年10月15日，在平泽市SPL工厂死亡的朴某（23岁，女）则是在机器运转状态下，将手伸入“酱料搅拌机”内部，为了松散结块的酱料而遭遇不测。这与产业安全公团在《食品加工用机械安全作业技术指引》中所规定的——当劳动者在取出加工食品等接近危险部位进行作业时，必须停止机器运转——相违背。该指引早在事故发生10年前的2012年11月就已公布。

②本应阻止危急状况的安全装置却缺位

2023年8月8日中午12时33分，在京畿道城南市Shany工厂“面团升降机”上作业时发生的事故被以3D方式还原。即便在进行调整面团用量等作业时，作业人员仍可以接近机器周边。由于未响起警报声，无法避免这起事故。

即便作业人员迫于无奈违反规定，接近正在运转的机器，现场也应当配备能够阻止或提醒这种危险状况的装置，但事故现场却并不存在。面团升降机在下降时，本应发出警报声，以便作业者察觉危险。然而，Shany城南工厂的面团升降机警报声却没有正常运作。这就是高某在完全没有察觉配料盆正在下降的情况下，被直接夹住的原因。2023年8月16日，第21届国会环境劳动委员会（环劳委）所属朝野议员曾到访Shany城南工厂，调查事故原因。当时一同前往现场的共同民主党议员Park Jung表示：“（据说当时发生事故的机器）没有发出警报声，需要进一步查明是否有人手动关闭了警报。”

酱料搅拌机同样必须在混合容器上安装盖子，以防止工人将手伸入其中。若不得已必须打开盖子，就必须安装联锁装置，使机器自动停止。所谓联锁，是指在盖子被打开等特定条件下，令机器自动停止的装置。然而，在朴某所操作的酱料搅拌机上，并不存在联锁装置。根据水原地方法院平泽支院在今年1月对当时SPL代表Kang Dongseok以违反重大灾害处罚法等罪名作出的一审判决书记载，SPL在事故发生前，已经在自身的每周检查中，对酱料搅拌机的联锁装置安装进行了审查，说明其已经意识到事故发生的可能性。产业安全规则第93条规定，经营者不得拆除安全装置或停止使用安全装置。

京畿道始兴市 SPC三立始华工厂。姜珍亨记者提供

对于螺旋冷却输送机来说，安装带有“联锁”装置的防护栏即可预防事故发生。除了防护栏形式外，也存在其他类型的制动装置。A某表示：“在SPL，螺旋冷却输送机周边装有联锁，只要在危急时刻拉一下那根绳子，机器运转就会停止。”然而，从京畿始兴消防署公开的资料来看，SPC三立工厂的螺旋冷却输送机周边，并没有安装带联锁的防护栏，只有一块亚克力板。

东国大学产业系统工学科教授Seo Yongyun表示：“连防护栏都未安装，已经是明显违反《产业安全保健法》（产安法）”，“按原则，还应在输送带的缝隙处加装安全装置，以防止手指被夹，但这一点同样没有得到遵守。”

③工人够不到的紧急停止按钮

工厂劳动者在工作中遇到危险状况时，必须能够按下机器的紧急停止按钮。《产业安全规则》第88条明确规定，经营者必须将机器的动力切断装置安装在劳动者无需移动作业位置即可操作的地方。

以3D方式再现了2022年10月14日发生在京畿道平泽市SPL工厂“酱汁混合机”上的事故。虽然紧急停止按钮位于右侧控制面板上，但若不移动脚步便无法触及。

在酱料搅拌机中窒息身亡的朴某，是在右臂被旋转叶片卷住、上半身被拖入混合容器后遇难的。朴某身高160厘米，这一身高的女性，手臂长度通常约为55厘米。但从混合容器右端到紧急停止按钮的距离却有108厘米。如果不移动位置，实际上根本不可能按到。

高某的情况也类似。面团升降机的紧急停止按钮与上升、下降按钮集中安装在配料盆左侧立柱上的控制面板上。而在更换面团升降机喷嘴的作业中，劳动者必须站在立柱后方，视线中根本看不到控制面板。更何况事故发生时，高某还举起手臂在进行喷嘴更换作业，上半身和头部全部朝向与紧急停止按钮相反的右侧。从视线中消失的紧急停止按钮，自然更难被按下。