[独家]“可以全额报销实报实销保险” 地方医院为打膝关节针让患者住院狂用异丙酚…数百万韩元“飞来横祸”

by Choi Donghyeon

Published 04 Aug.2025 06:00(KST)

Updated 07 Aug.2025 09:29(KST)

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[被创新医疗掩盖的实赔漏洞]

①实赔流失主因膝关节注射：“骨髓”受限“脂肪”走红
医院称“必须住院” vs 保险公司称“只能门诊”争议不断
拒赔实赔保险金…患者医疗费负担只增不减

编辑者的话快速将新医疗技术和先进再生医疗等最尖端医疗技术引入临床，已成为医疗界的焦点话题。随着干细胞、基因、人工智能（AI）等技术的发展，人们对其能为罕见病、重症及疑难疾病治疗打开新突破口寄予厚望。政府也通过引入相关制度，大幅提高了医疗一线对这些技术的可及性。然而有光就有影，一些医疗机构打着尚未验证技术的旗号，引导患者接受高价治疗，或怂恿患者申领实报实销型医疗保险理赔的案例不断增多。患者出于“想治好病”的迫切心情选择最尖端医疗技术，但其背后却潜藏着医疗费用过度申报和保险基金恶化等副作用，并最终转化为推高广大善良投保人保费的负面影响。政府今年年初公布的非医保项目及实报实销型医疗保险改革方案，也难以充分遏制这一问题。《亚洲经济》对围绕最尖端医疗技术的医疗现场实况进行了梳理，并探寻应对之策。

[独家]“可以全额报销实报实销保险” 地方医院为打膝关节针让患者住院狂用异丙酚…数百万韩元“飞来横祸”

平日里膝盖状况一直不佳的Kim Mija（67岁·化名），在看到网络广告后，决定接受膝关节干细胞注射。Kim在今年2月为咨询前往位于首尔江南区的A医院。A医院向她推荐所谓“新医疗技术”的脂肪膝关节注射。尽管700万韩元的高昂费用令她感到负担不小，但在听取“比骨髓膝关节注射更为先进，而且可以申请实报实销型保险理赔”的建议后，她选择住院并接受了脂肪膝关节注射手术。

“骨髓”退潮，“脂肪”膝关节注射兴起

继近几年引发实报实销型保险“跑冒滴漏”的主要非医保项目——骨髓膝关节注射之后，近期“脂肪膝关节注射”迅速崛起。脂肪膝关节注射，是从膝关节炎患者的腹部或臀部提取脂肪，分离出混合干细胞和再生细胞成分的基质血管组分（SVF），再注入膝关节腔内的一种治疗方式。作为与骨髓膝关节注射同类的干细胞注射，该项目于去年6月获得保健福祉部认可，被列为新医疗技术。

《亚洲经济》通过共同民主党议员Lee Jeongmun获取的《非医保膝关节注射相关实报实销型保险给付现状》显示，国内10家财产保险公司（三星、DB、现代、KB、Meritz、韩华、乐天、兴国、NH农协、MG）支付的脂肪膝关节注射保险金，从获准为新医疗技术后不久的去年下半年2.3亿韩元，激增至今年上半年4.4亿韩元，增幅达91.3%。同期给付件数从114件增至170件，增加49%。目前能够实施脂肪膝关节注射的医院尚属少数，因此整体赔付金额规模还不算大。但由于近期包括医院级在内，连诊所级医疗机构也在积极引进脂肪膝关节注射，舆论担忧其有可能演变为第二个“骨髓膝关节注射”。

脂肪膝关节注射之所以在近期迅速走红，是因为医疗机构已难再通过骨髓膝关节注射进行高价“非医保买卖”。骨髓膝关节注射于2023年7月获保健福祉部认可为新医疗技术。单次注射价格从100万韩元到高达2000万韩元，各家医院差异极大。由于实报实销型门诊医疗费用的赔付上限为20万至30万韩元，相关手术多以住院形式进行，因为住院时赔付上限可提高到5000万韩元。

通过这种方式，包括骨科、康复医学科在内，甚至眼科和韩医医院也纷纷开展骨髓膝关节注射。一些医院甚至篡改病历，将门诊记录改为住院记录。随后，保险公司掌握了“除特殊情况外，该手术并不需要住院”的医学依据，近期通过住院进行的相关手术大多被拒付保险金。骨髓膝关节注射被指定为新医疗技术后不久的2023年下半年，9家财险公司（不含KB财险）支付的保险金从114.4亿韩元在去年上半年增至236.3亿韩元，翻了一番。但去年下半年降至61.2亿韩元，今年上半年进一步降至25亿韩元，赔付金额呈下降趋势。

过量投用丙泊酚诱导住院……脂肪膝关节注射走红的背景

从医院立场看，脂肪膝关节注射比骨髓膝关节注射更容易证明住院的必要性。只有住院顺利落实，高价非医保治疗的实报实销理赔才能顺畅，患者招徕也就更容易。医院认为脂肪膝关节注射需要住院，是因为与采用局部麻醉（部分麻醉）的骨髓膝关节注射不同，脂肪采集时会实施相当于全身麻醉的镇静麻醉。

但据了解，一些医院通过向患者过量投用全身麻醉药丙泊酚的方式，来诱导住院。因关节炎饱受折磨的Jeong Sunrye（72岁·化名）在去年7月经熟人介绍，前往位于首尔的B医院。B医院向她推荐膝关节手术及脂肪膝关节注射住院治疗，并称可以办理实报实销型保险理赔。B医院在实施脂肪膝关节注射时，向Jeong投用了400毫克丙泊酚进行镇静麻醉，并采集了400毫升脂肪。

C保险公司认为B医院的脂肪采集方式并不常见，遂向上级医疗机构咨询。结果，来自麻醉疼痛医学科、骨科、整形外科等4家医疗机构的专家均回复称“丙泊酚用量过大”。B医院投用丙泊酚的方式偏离了食品医药品安全处的安全标准。根据食品医药品安全处的标准，以55岁以下成年人为基准，诱导全身麻醉时应按体重（千克）每千克1.5～2.5毫克的剂量投用丙泊酚，如需持续维持全身麻醉，则应按体重每千克4～12毫克/小时的速度投用。C保险公司委托的一家大学医院医疗顾问称：“该患者体重为46千克，可投用的丙泊酚剂量为27～322毫克，而400毫克属于过量使用。且患者年龄为72岁，高于食品医药品安全处标准所针对的年龄段，一般以70岁为界，多数生理机能都会有所下降，因此更应严格控制丙泊酚用量。”B医院并未根据患者体重和年龄调整丙泊酚剂量，而是每次一律投用400毫克。

关于B医院为患者采集的脂肪量是否足以证明住院的合理性，也存在相应医学依据。国内整形外科学界元老、前Dongsan医疗院长Kang Jinseong所著《整形外科学》一书中指出，门诊情况下最多可采集2000毫升脂肪，超过3000毫升则需要在镇静麻醉下住院处理。海外还有指南指出，在局部麻醉下最多可采集5000毫升脂肪。C保险公司相关负责人表示：“B医院在仅采集400毫升脂肪的情况下，就投用超过适当剂量的丙泊酚实施镇静麻醉。最令人担忧的是患者的健康安全。”

B医院就住院必要性问题，援引大韩麻醉疼痛医学会去年9月发布的指南作为依据。大韩麻醉疼痛医学会在关于脂肪组织采集后是否需要观察的说明中指出：“为进行脂肪干细胞治疗而实施全身麻醉或相当于全身麻醉的镇静麻醉后，建议至少观察6小时，部分情况下需要住院。”对此，C保险公司相关负责人反驳称：“该依据并非表示无条件需要住院，但B医院却对外宣传成‘必须住院’。”关于脂肪膝关节注射，保健福祉部的相关公告中并未单独给出麻醉方式的指南。

最终，C保险公司在Jeong申请的912万韩元实报实销型保险金中，仅支付了不含脂肪膝关节注射费用的手术费227万韩元。Jeong相信了医院方面“可全额通过实报实销型保险报销”的说法而接受治疗，结果却背上了沉重的费用负担。