审计院：“实报实销保险每年诱发12.9万亿韩元额外医疗费用，将负担转嫁给医保财政”

by Seo Sojeong

Published 14 May.2025 14:29(KST)

至少将3.8万亿韩元医保财政负担转嫁出去

审计结果显示，实报实销型医疗保险每年至少诱发约12.9万亿韩元的额外医疗费用，并至少将3.8万亿韩元的负担转嫁给健康保险财政。

审计院14日表示，为分析实报实销型医疗保险和汽车保险等民间保险对健康保险财政的影响，对最近5年（2018—2022年）健康保险、实报实销型医疗保险、汽车保险等共10亿件理赔与给付全量数据进行关联数据库（DB）构建和分析，结果得出了上述结论。

审计院以累计人数2亿6521万名的实报实销型医疗保险投保人理赔3亿1300万件、健康保险理赔4亿7600万件为对象，按是否投保实报实销型医疗保险、是否申请实报实销保险金等进行分析后发现，实报实销型医疗保险投保人比未投保人更多地使用了住院、门诊等医疗服务。

实报实销型医疗保险投保人的门诊就诊天数比未投保人多2.33—7.7天，住院天数也每年多出1.54—7.05天。

根据审计报告，以2022年为基准，由于实报实销型医疗保险投保人的额外医疗利用，总诊疗费用增加了12.94万亿—23.28万亿韩元，其中由健康保险承担的费用达到3.83万亿—10.92万亿韩元。

审计院解释称：“这可以理解为，如果实报实销型医疗保险投保人使用的医疗服务水平与未投保人相同，健康保险财政每年本不会发生3.83万亿—10.92万亿韩元的额外支出。”

审计院还对作为实报实销型医疗保险主要保障对象的非医保报销诊疗进行了分析。就非医保报销诊疗而言，2022年在物理治疗、白内障等排名前9项非医保报销诊疗中，年度诊疗费用额外增加了3.5201万亿韩元，其中健康保险额外承担了7210亿韩元。

在非医保报销项目中，费用最高的是物理治疗，门诊诊疗每年额外增加1.2461万亿韩元，住院诊疗每年额外增加1.2357万亿韩元。

结果显示，患者向保险公司申请实报实销保险金时填写的疾病代码，与医疗机构向国民健康保险公团申请医保给付时填写的疾病代码完全一致的情况，仅占全部的约一半。

此外，从2019年至2022年期间，约8580亿韩元的实报实销保险金被重复支付，同期重复领取者从17.9万人增至27万人。

在汽车保险方面，保险公司向受害人支付的治疗费中，有48%是预估未来可能发生的费用而事先支付的“未来治疗费”，但被发现存在这样的案例：受害人领取未来治疗费后，该事实并未通报国民健康保险公团，导致公团继续支付本不需要支付的健康保险给付。

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审计院表示：“已向有关机构通报作为政策资料的建议，包括将健康保险与实报实销型医疗保险的理赔与审核功能进行联动的方案，以及为联接健康保险与实报实销型医疗保险之间的自付金额支付信息并进行事后清算而设立法律依据等。”同时补充称，还建议“制定未来治疗费支付的法律依据、程序和标准，并研究共享未来治疗费支付信息等方案，以及设立民间财产保险公司有义务将保险事故信息通报给国民健康保险公团的法律依据”。