[THE VIEW]频频拒赔的美国健康保险

Published 07 Jan.2025 14:06(KST)

近期保险公司CEO遭枪击身亡
疑因医疗保险金支付纠纷所致
呼吁改革医疗体系声浪高涨

近日，Brian Thompson遭枪击身亡。他是美国大型健康保险公司联合健康集团（UnitedHealthcare）的首席执行官（CEO）。虽然嫌疑人的作案动机尚未正式公布，但大多数媒体推测，很可能与拒付保险金有关。美国的医疗保险到底是什么样的结构，竟然会让“拒付保险金”问题升级到杀人事件？

在我国，全体国民自动加入健康保险，由政府提供保险服务。但美国的健康保险主要由民营保险公司提供。由于没有强制参保义务，因此也存在完全没有医疗保险的人。购买民营保险的方式有两种，一是通过雇主参保，二是个人自行投保。政府提供的保险也存在，但仅限于极低收入人群、老年人和残障人士。

我国的医疗保险费类似于所得税和财产税的征收方式，也就是说，不论个人年龄、居住地区以及既往疾病与否，医疗保险费都是按统一标准核定的。但美国的民营保险则不同。通过雇主参保时，保费由雇主和个人共同负担；若以个人身份加入医疗保险，则保费全部由个人承担，并根据年龄、居住地区等因素差异化定价。甚至在过去，个人医疗保险费还会根据健康状况不同而有所差别，也就是有既往疾病的人保费更高。不过，自从2014年《健康保险改革法》通过之后，这种基于健康状况的价格歧视在法律上被禁止。

在我国，所有国民享有同等的医疗待遇。无论某人去A耳鼻喉科还是B耳鼻喉科，健康保险的适用完全相同；两个人在A耳鼻喉科接受同样的诊疗，也会享受同样的健康保险待遇。此外，大部分基本医疗服务都在保险保障范围之内。然而在美国，保险所覆盖的医疗服务范围会因保险公司和保险产品不同而各不相同，保费也千差万别。

美国的大多数保险只适用于特定医院。因此，就医前，被保险人必须确认某家医院是否在自己保险的适用范围之内。保费越高、档次越好的保险，其适用医院越多、选择越丰富。同一家医院提供同样的医疗服务，是否能够享受保险报销，也会因个人所持保险不同而完全不同。换句话说，各家保险对不予报销项目的划分并不一样。保费越高、质量越好的保险，其可报销的医疗服务范围越广。因此，在美国，即便已经参加健康保险，也并不意味着一定能够顺利获得医疗服务。

由于各类保险差异巨大，理赔相关的行政程序也冗长而复杂。在我国，就诊前大致需要自付多少费用，很快就能算出来。但在美国，由于保险种类过于繁多，连医院也很难准确告知患者需要自付多少费用。只能先接受诊疗，再进行保险理赔处理，之后才能最终得知自付金额。在这一过程中，保险公司无理拒付保险金的情况屡见不鲜。据统计，2021年保险公司在没有特别理由的情况下拒付保险金的比例超过75%。

研究显示，美国人中有三分之一曾因健康保险或医疗费用问题而推迟或放弃治疗。据称，每年因医疗费用导致的破产案件约有53万件。美国的医疗体系亟须改进。