政府启动大手术…本月经公听会后公布改革方案[实报实销保险金在流失]⑤

by Choi Donghyeon

Published 06 Dec.2024 06:10(KST)

Updated 13 Dec.2024 07:25(KST)

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非医保项目标准化与价格管制成核心
限制医保与非医保“混合诊疗”保险金理赔
对手法治疗等高支出非医保项目实行政府单独管理

实报实销医疗保险之所以演变成“迷宫”，固然有部分医院和患者道德风险等个人层面的原因，但更主要是医疗领域特有的信息不对称，以及实报实销医疗保险制度本身的结构性脆弱等多重因素叠加所致。预告将对实报实销医疗保险进行“大手术”的政府，目前也并非将重点放在惩治个别违规行为上，而是聚焦于“非医保项目管理”和“实报实销医疗保险制度改善”，推进改革工作。

保险业界认为，要解决围绕实报实销医疗保险产生的各种问题，必须制定非医保项目的诊疗标准，并分阶段引入价格管制。应当制定按疾病划分的医疗行为方法和程序等标准化临床诊疗指引，供医生在进行非医保诊疗时参考。关于价格管制，业界认为应设立非医保政策审议委员会等机构，制定非医保项目的标准和合理收费水平。

纳入医保报销的诊疗由保健当局对诊疗对象、诊疗量和诊疗费进行管制，但非医保诊疗在价格、诊疗次数、诊疗量等方面并无统一标准。医疗机构可以通过非医保诊疗任意获取自己想要的收益。虽然自去年9月起已经实施非医保项目报告制度，但尚缺乏足以制定标准的数据。所谓非医保项目报告制度，是指医疗机构需报告非医保诊疗明细等内容的制度。

目前在白内障手术方面，以同一款用于白内障手术的多焦点晶体为例，位于庆南的A诊所收费为30万韩元，而位于仁川的B诊所则收取900万韩元。就物理治疗而言，同在首尔的医院内，C诊所收费10万韩元，D诊所则收取60万韩元。一位保险业界相关人士表示：“只要被认可为新医疗技术，医院就可以自行决定非医保诊疗的次数和价格，这就是问题所在”，“必须为非医保项目制定标准并对价格进行管制。”

在实报实销医疗保险的重组方面，业界认为，应当缩减对非医保保险金占比较高的物理治疗、体外冲击波治疗、注射剂等项目的保障金额和限额。同时，还应提高医保和非医保项目的自付比例，以抑制过度诊疗。

缩短费率调整周期也是保险业界期望的核心改革方案之一。目前实报实销医疗保险新产品的首次费率调整周期为5年。有观点认为，应将其缩短为3年，以便应对急剧变化的医疗环境。保险研究院研究委员Kim Kyungseon表示：“实报实销医疗保险在保障内容和投保群体方面，各产品之间相似度较高，而且投保人数等也能得到充分维持，因此可以在较短时间内获得统计上的充分性和稳定性”，“在满足一定条件的前提下，应考虑允许对实报实销医疗保险新产品在5年内进行费率调整。”

政府也已意识到非医保诊疗和实报实销医疗保险问题的严重性，正着手准备制度改进。政府目前将非医保改善的核心视为消除信息不对称。计划利用通过非医保项目报告制度和实态调查等获得的数据，构建全国医疗费用管理体系。政府将开发与非医保诊疗费用相关的核心指标，并建立非医保综合门户网站，使公众能够一目了然地掌握所有非医保相关信息。南首尔大学保健行政学系教授Lee Juyeol建议：“应当扩大目前仅报告1个月诊疗资料的非医保项目报告制度范围，改为提交季度或全部非医保的电子数据”，“还有必要在所有医疗机构入口处通过二维码公开该医疗机构的非医保项目及标准价格。”

政府也将推进对在名称、诊疗标准和价格等方面千差万别的非医保项目进行标准化。今后，将对“白玉针”“灰姑娘针”等被滥用的非医保项目赋予标准代码和统一名称。诊疗标准方面，将由医学会等医疗界以自律监管形式，为主要非医保项目制定标准化诊疗指南。价格方面，对于价格差异较大的非医保项目，将通过与医疗界协商，引入以市场价格或医保报销价格为基础的“非医保参考价格制”。此外，政府还计划强化对非重症领域过度非医保诊疗的管理，并构建对美容市场的管理体系。

在实报实销医疗保险制度重组方面，政府正重点研究强化下一代（第5代）实报实销医疗保险的基本医疗保险个人自付功能的方案。政府还在讨论通过修改《国民健康保险法》和《保险业法》等法律，在决定与健康保险和实报实销医疗保险制度相关的重要事项时，引入保健福祉部与金融委员会之间的事前协商制度。为防止医疗滥用并减轻实报实销医疗保险保费负担，政府也在推进合理化非医保保障范围的方案。

有关限制对同时包含医保诊疗和由患者全额负担的非医保诊疗的“混合诊疗”进行保险金理赔的方向，相关讨论也在进行中。对物理治疗等医疗费用支出较多的非医保项目，由政府单独管理的方案也在被重点研究。Lee教授建议：“在新医疗技术和新药不断出现的情况下，对混合诊疗实施全面禁止，必须谨慎对待”，“有必要根据疾病特性制定有限认可标准。”