2009年10月制定的“实报实销医疗保险标准条款”
适用于实施前签订的实报实销医疗保险的判决
根据《国民健康保险法》，被保险人支出超过个人自付上限额的医疗费用，日后可以从健康保险公团获得退款，因此不属于实报实销医疗保险的赔偿对象。对此，大法院首次作出了相关判决。
2009年10月制定的实报实销医疗保险标准条款中，明确规定从公团可获得退款的金额不属于实报实销保险的赔偿事项。但对于标准条款施行前签订的实报实销保险合同，是否将超过个人自付上限额的金额纳入赔偿范围，下级审法院的判断一直不一。本案即为标准条款施行前签订的实报实销保险合同案件。
18日，据法律界消息，大法院第一小法庭（主审：Seo Kyunghwan 大法院法官）在Kim某针对Hyundai Marine & Fire Insurance提起的保险金给付诉讼上诉审中，就原审判决中被告败诉部分中涉及超出个人自付上限额部分的111万552韩元及其迟延损害金部分予以破弃，并将该部分案件发回昌原地方法院。
合议庭首先表示：“就本案争点——根据本案特别条款的赔偿对象是否包括超过个人自付上限额的金额，目前尚无大法院判例，而下级审的判断亦相互矛盾，故为统一法律解释，有必要作出判断。”
此前，大法院曾判示：“即便是小额案件，如果在适用于具体案件的法律解释方面尚不存在大法院判例，而以同一法律的解释为争点的大量小额案件持续在下级审进行，且因合议庭不同出现相互矛盾的判断时，即便尚不符合‘作出与大法院判例相反的判断’这一要件，也应当从履行大法院统一法律解释这一本质功能的层面，就实体法解释和适用的错误进行审查。”
合议庭指出：“关于本案特别条款的条款内容，应当认为其系对被保险人根据《国民健康保险法》所享受的疗养给付中，最终由其本人负担的部分提供保障，超过个人自付上限额并由公团退还的部分，不能视为本案特别条款的赔偿对象。”
合议庭接着表示：“由此可见，本案特别条款的内容不存在多义性，不属于因条款含义不明而应作出有利于客户解释的情形。”
合议庭指出：“尽管如此，原审却以本案特别条款内容不明确为前提，认为本案特别条款应解释为对超过个人自付上限额而支出的全部医疗费用支付保险金，并据此支持了原告在该部分的请求。此种原审判断，系误解了保险条款的解释以及《国民健康保险法》上‘个人自付金额上限制’的法律原理，足以对判决产生影响，属于错误。”
Kim于2008年11月27日与Hyundai Marine & Fire Insurance签订保险合同，保险期间至2080年11月27日。合同中包含“因疾病住院治疗时，支付被保险人（Kim）依据《国民健康保险法》所负担的住院及手术费用”的内容。
他于2021年8月至10月期间住院，接受了16次手法治疗和7次体外冲击波治疗等，并于同年10月底向保险公司申请支付住院治疗费用保险金，但约679万韩元的给付被拒绝。
Hyundai Marine & Fire Insurance对于Kim申请的保险金中约560万韩元的手法治疗和体外冲击波治疗费用，以“难以认定为本案保险合同条款所规定的实报实销医疗费用给付对象”为由拒绝给付；对于超过个人自付上限额的110万韩元，则以“该金额可由医院或国民健康保险公团退还，故并非本案保险合同疾病住院医疗费特别条款的赔偿对象”为由拒绝给付。
对此，Kim提起诉讼，请求支付被拒的673万韩元保险金及其迟延利息。
一审法院驳回了Kim就超过个人自付上限额的111万韩元部分提出的请求，但支持了其就手法治疗等费用部分的请求，判决称“Hyundai Marine & Fire Insurance应支付562万韩元及利息”，原告部分胜诉。
合议庭认为：“仅凭被告提交的资料，难以断定原告额外接受的手法治疗及体外冲击波治疗属于缺乏必要性的过度治疗。”
相反，合议庭就个人自付金额上限制部分指出：“个人自付金额上限制，是为了减轻因过高医疗费用支出给家庭带来的经济负担并强化健康保险保障功能，而规定当被保险人年度自付金额总额超过按收入分位确定的个人自付上限额时，由健康保险公团退还超出部分的制度。接受疗养给付者在支出超过个人自付上限额的个人自付金额后，若从公团获得超额退款，该退款属于在本应由公团负担的疗养给付费用由本人先行负担时，为予以补偿而作为医疗费用偿还支付的现金给付，因此，从结果上应视为‘公团负担金’。”
合议庭接着表示：“原告支出且超过个人自付金额上限额的111万韩元，将根据《国民健康保险法》第44条第1款由原告获得退款，从结果上成为‘公团负担金’，因此不能认为其属于本案保险合同所约定应向原告赔偿的‘依据《国民健康保险法》由被保险人负担的金额’。”
二审法院的判断则不同。
二审合议庭同样认为，手法治疗等部分不能视为过度治疗。相反，对于超过个人自付金额上限额的部分，则以“在解释存在争议时，应作出有利于客户的条款解释”为由，推翻了一审在该部分对原告的败诉判决，判令支付111万韩元及利息。
合议庭以大法院判例为依据称：“条款内容应不考虑个别合同缔结者的意思或具体情况，而以一般客户的理解可能性为标准，进行客观、统一的解释；从客户保护角度出发，当条款内容不够明确或存在疑义时，应作出有利于客户、不利于条款起草者的限制性解释。”
但在大法院，结论再次被推翻。
大法院对原审中被告败诉部分中涉及超过个人自付上限额的111万552韩元部分予以破弃并发回重审。
合议庭认为，就本案特别条款而言，不存在多义性解释的可能，应当明确解释为“对被保险人根据《国民健康保险法》所享受的疗养给付中，最终由本人负担的部分提供保障”。
合议庭最终结论为：“本案特别条款内容应当理解为，对被保险人根据《国民健康保险法》所享受的疗养给付中，最终由其本人负担的部分提供保障，超过个人自付上限额并由公团退还的部分，不能视为本案特别条款的赔偿对象。”
另一方面，Hyundai Marine & Fire Insurance方面虽就手法治疗费用部分亦提起上诉，但因在上诉理由书中未记载具体的上诉理由，未能获得大法院的实质审查。
合议庭援引大法院判例表示：“上诉法院应当在上诉理由所限定的不服申请范围内进行审理。因此，上诉理由书中必须具体指明上诉理由，并以明确、具体的理由记载原审判决在何处以及如何违反法律；如上诉人提交的上诉理由书未记载上述具体且明确的理由，只能视为未提交上诉理由书。”
大法院相关负责人表示：“本案是首次明确阐示，超过个人自付上限额由被保险人支出的金额被排除在保险给付对象之外的判决。本次判决适用于2009年10月制定的实报实销医疗保险标准条款施行前签订的实报实销医疗保险案件。”
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