明确“复检告知义务”等8项复杂保险条款优化调整

by Choi Donghyeon

Published 02 Jan.2024 06:02(KST)

保险条款改善方案。[图片出处=金融监督院提供]

A某于2018年1月在医院被诊断出甲状腺结节。此后一直定期接受健康体检的A某，于去年2月投保了一款实报实销型医疗保险。但最近，该保险公司以A某在2022年12月曾就甲状腺结节接受复查，却在投保时未告知为由，通知其因违反如实告知义务而解除保险合同。A某认为，自己定期接受的健康体检并不属于该疾病相关的追加检查（复查），但保险公司作出了不同的判断。

今后，在病情持续的状态下实施的定期检查或随访观察，将不再被视为追加检查（复查），因此在投保时不再属于如实告知义务的范围。但如果未告知投保单中规定的需履行告知义务的疾病之诊断结果或可疑所见等，则可能构成违反如实告知义务。本次改善方案将通过金融监督院修订《保险业监管业务实施细则》来推进。

金融监督院2日表示，将包括上述内容在内，对8项对消费者不利或难以理解的保险条款进行完善。

癌症保险中关于甲状腺癌的诊断方法也将更加明确。甲状腺癌诊断既可通过细针穿刺吸取活检（FNAB），也可通过细胞学检查（FNAC）完成，但部分条款仅将FNAB规定为诊断方法。今后条款将进行修改，明确将FNAC也必须纳入甲状腺癌的诊断方法。

癌症确诊时间点及病理诊断的例外情形也将被具体化。目前，癌症保险一般根据法院判例等，将癌症确诊时间点认定为病理检查结果报告出具之时。如因被保险人死亡或存在对生命、身体机能造成严重损害的担忧等原因，无法进行病理诊断时，即便未做病理检查，也可以承认癌症诊断。但条款中缺乏明确说明，消费者难以知悉。今后将明确条款中癌症确诊的时间点，并增加病理诊断无法进行时的例外情形示例性表述。

图片由金融监督院提供

简易核保保险在投保前的如实告知事项也将得到改进。部分简易核保保险目前将“3个月内的疾病诊断·可疑所见”排除在告知义务范围之外，因此即便已获得疾病诊断或可疑所见的患者也可以投保。但在理赔时，以未告知疾病诊断或可疑所见为由解除合同或拒赔的案例很多。今后，将把简易核保保险中的“3个月内的疾病诊断·可疑所见”强制纳入如实告知事项。

火灾罚金责任保障（附加条款）的保险金给付标准也将得到完善。目前，该保险的给付事由被限定为“保险期间内罚金刑已经确定的情形”。因此，即便在保险期间内发生火灾，也存在因刑罚尚未确定为由而拒赔的情况。今后，只要在保险期间内发生了火灾，即使罚金刑在保险期间之后才最终确定，也将予以赔付，相应的保险金给付标准将作出改进。